任文華 劉士斌 周利平 李政軍 劉文進(jìn)

膠原酶溶解術(shù)和三氧消融術(shù)均為微創(chuàng)介入治療頸椎間盤(pán)突出癥的有效手段之一。自2007年1月至2009年1月，我們參考臨床癥狀、CT掃描、MRI結(jié)果，依據(jù)三氧注入頸椎間盤(pán)后的CT影像特點(diǎn)，對(duì)頸椎間盤(pán)突出癥進(jìn)行分型，根據(jù)分型選擇應(yīng)用這兩種微創(chuàng)術(shù)，取得較理想效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組223例，男126例，女97例;年齡20～76歲，平均年齡48．5歲;隨訪時(shí)間6～31個(gè)月;頸4～5 108例，頸5～6 68例，頸3～4 28例，頸2～3、3～4、4～5 5例，頸4～5、5～6 18例，頸2～3、3～4 6例。

1．2 三氧注射后CT影像分型 在單獨(dú)行三氧注射治療頸椎間盤(pán)突出癥的病例中，發(fā)現(xiàn)年齡偏大的病例效果不佳，究其原因，難有確切答案。因此，我們把三氧注入椎間隙后，即行CT掃描，觀察椎間盤(pán)內(nèi)氣體的存留情況，并根據(jù)掃描影像，把椎間盤(pán)突出癥分為3型:纖維環(huán)完整型;纖維環(huán)后方破裂型;纖維環(huán)多處破裂型。

1．3 治療方法 根據(jù)這一分型選擇是否合并膠原酶及進(jìn)針的方法、部位。(1)纖維環(huán)完整型:單獨(dú)注射50μg/ml三氧5～10 ml即可達(dá)到治療目的。(2)纖維環(huán)后方破裂型:分兩種情況:①在椎間盤(pán)內(nèi)有較多氣體，椎管內(nèi)也有部分氣體，可單獨(dú)注射50μg/ml三氧10～15 ml;②在椎間盤(pán)內(nèi)氣體不多，大部分氣體跑到椎管內(nèi)，需在椎間盤(pán)突出部位同時(shí)注入600 U膠原酶。(3)纖維環(huán)多處破裂型:除注射50μg三氧10 ml外，還需做椎間盤(pán)內(nèi)或突出致神經(jīng)根受壓側(cè)側(cè)隱窩注射600 U膠原酶。

2 結(jié)果

223 例患者中，CT引導(dǎo)下單獨(dú)三氧注射治療頸椎間盤(pán)突出癥158例，合并膠原酶注射治療65例。根據(jù)Watts［1］的治療結(jié)果分級(jí):單獨(dú)應(yīng)用三氧組:優(yōu):122例(77．2%)，良:15例(9．4%)，可:17 例(10．8%)，劣 4 例(2．5%)。合并膠原酶注射治療的椎間盤(pán)突出癥65例，優(yōu):54例(83%)，良 11例(17%)，無(wú)可、劣。而且三氧合并膠原酶恢復(fù)期(平均46．9 d)較單獨(dú)使用膠原酶(90．3 d)治療的病例明顯縮短。

3 討論

3．1 三氧治療椎間盤(pán)突出癥的原理 三氧注入髓核組織后，能迅速氧化髓核內(nèi)的蛋白多糖，使髓核滲透壓降低，水分丟失，發(fā)生變性、干涸、壞死、萎縮［2］。三氧治療頸椎間盤(pán)突出癥主要是通過(guò)三氧氧化髓核作用，因而三氧與髓核組織的接觸面積越大，其氧化效果才會(huì)越好。三氧是一種強(qiáng)氧化劑，半衰期為20 min，注入椎間盤(pán)后，很快分解為O2和O－，殘留的O－又可相互結(jié)合成O2［3］。所以要想使三氧達(dá)到良好的效果，除了三氧的濃度適宜外，還必須具備兩個(gè)條件:(1)有足夠的接觸面積;(2)有足夠的接觸時(shí)間。這樣才使三氧發(fā)揮應(yīng)有的作用。Muto等［4］認(rèn)為導(dǎo)致該治療方法失敗的原因有突出間盤(pán)的鈣化，椎管狹窄，骨質(zhì)增生。何曉峰等［5］認(rèn)為其最佳適應(yīng)證是椎間盤(pán)膨出及輕、中度突出合并根性癥狀者，對(duì)突出程度較重及合并鉤椎關(guān)節(jié)增生者療效欠佳，同時(shí)認(rèn)為二次治療可提高療效。我們觀察效果欠佳的原因，主要是合適濃度的三氧在突出椎間盤(pán)內(nèi)的存留時(shí)間不足，接觸面積很小。這種情況下，繼續(xù)注入三氧仍難發(fā)揮應(yīng)有的效果，反而因大量的三氧流入其他組織間隙內(nèi)，增加手術(shù)危險(xiǎn)性。

3．2 膠原酶治療椎間盤(pán)突出癥的原理 膠原酶溶解術(shù)以其創(chuàng)傷小、安全、療效確切越來(lái)越受到廣大醫(yī)生及患者的認(rèn)可，膠原酶是膠原纖維蛋白特異性溶解酶，通過(guò)直接接觸椎間盤(pán)髓核中的膠原纖維蛋白，使其降解為相關(guān)的氨基酸并被血漿所吸收，是突出的髓核縮小變軟或回縮，從而消除突出椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊的壓迫和刺激，膠原酶溶液沿髓核突出方向流動(dòng)，甚至通過(guò)纖維環(huán)損傷處分布到椎間盤(pán)外，對(duì)突出部位的髓核組織產(chǎn)生溶解作用。組織學(xué)上可見(jiàn)突出部位核幾乎完全溶解，這必然會(huì)產(chǎn)生直接減壓作用。于葆貞等［6］對(duì)椎間盤(pán)造影顯示造影劑外漏超過(guò)椎間盤(pán)后緣的患者行椎間盤(pán)內(nèi)注射膠原酶，效果好，頸痛并發(fā)癥低。張達(dá)穎等［7］對(duì)椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行了椎間盤(pán)造影，有78%出現(xiàn)盤(pán)內(nèi)造影劑沿突出物向后彌散。但就膠原酶加1 m l0．9%氯化鈉溶液的流動(dòng)來(lái)說(shuō)，液體的流動(dòng)比氣體小，僅1m l膠原酶鹽水溶液，在突出部位的濃度高，溶解突出椎間盤(pán)的可能性明顯提高，因此效果就好。

3．3 三氧注入頸椎間隙后CT影像分型的目的及意義 三氧注入頸椎間隙后即可行CT掃描，觀察三氧在椎間隙內(nèi)及其周圍的分布情況而得到的影像結(jié)果，反映了三氧與椎間盤(pán)組織接觸的量、面積和時(shí)間，直接影響到治療的效果，從我們觀察的結(jié)果來(lái)看(1)纖維環(huán)完整型，只需單獨(dú)注射三氧，而且注射三氧的量不大，就能達(dá)到良好的治療效果。(2)纖維環(huán)后方破裂型，一種是椎間隙內(nèi)三氧較多，只有少量三氧進(jìn)入硬膜外腔，這種情況需等5～10 min后再注入少量的三氧亦可;另一種情況是注入三氧后發(fā)現(xiàn)椎間隙內(nèi)較少或者基本看不到三氧，三氧大部分已進(jìn)入硬膜外間隙，這樣就不能再繼續(xù)注入三氧，而是需要注入膠原酶才能達(dá)到良好效果。(3)纖維環(huán)多處破裂型，當(dāng)注入三氧發(fā)現(xiàn)三氧向椎間盤(pán)周圍軟組織分布，而椎間隙內(nèi)和椎管內(nèi)分布很少，這樣必須使用膠原酶才能取得良好的效果。所以在行頸椎間盤(pán)突出癥三氧介入治療時(shí)，把三氧注入頸椎間隙后，應(yīng)即刻CT掃描并觀察其影像，根據(jù)其影像進(jìn)一步判斷突出椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂情況，按結(jié)果決定是否單獨(dú)采用三氧治療，還是再行膠原酶治療，因此，這種方法對(duì)于微創(chuàng)介入治療頸椎間盤(pán)突出癥更具有重要的指導(dǎo)意義。

1 Watts C．Chymopapain-treatment of intervertebral disease．JNeuro Surg，2004，42:393-396．

2 任文華，劉士斌，周利華，等．膠原酶溶解術(shù)聯(lián)合三氧消融術(shù)治療頸椎間盤(pán)突出癥療效觀察．河北醫(yī)藥，2009，31:2779-2780．

3 愈志堅(jiān)，何曉峰，李彥豪．醫(yī)用臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2004，20:598-600．

4 Muto M，Andreula C．Treatment of herniated lumbar dise by intradiscal and intraforaminal oxygen-ozone(O2-O3)injecttion．J Neuroradiol，2004，31:183-189．

5 何曉峰，李彥豪，陳漢威，等，臭氧治療腰椎間盤(pán)突出癥600例臨床療效分析．中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2005，2:338-341．

6 于葆貞．膠原酶研究和應(yīng)用概況．中國(guó)醫(yī)學(xué)雜志，1991，22:424-426．

7 張達(dá)穎．膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的幾點(diǎn)思考．中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2006，12:64-67．