黃志敏 張曉燕

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見的嚴重并發(fā)癥之一,是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。治療產(chǎn)后出血的傳統(tǒng)方法是按摩子宮;應(yīng)用促宮縮劑及鈣劑;填塞宮腔;子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎、栓塞等。產(chǎn)后出血在上述方法治療無效的情況下為搶救孕產(chǎn)婦生命同通常采取子宮切除術(shù),這不但造成患者器官缺失,而且永久喪失生育功能,并由此引起一系列心理和生理上的變化,影響其生活質(zhì)量和家庭的和諧穩(wěn)定。我院從 2004年 6月采用改良子宮背帶式縫合術(shù)治療產(chǎn)后宮縮乏力性子宮出血,效果滿意,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院 2004年 6月至 2009年 9月發(fā)生產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血產(chǎn)婦27例。采用改良子宮背帶式縫合術(shù) 12例,其中陰道分娩 1例,剖宮產(chǎn)術(shù) 11例。產(chǎn)婦年齡 19～42歲,孕周 28～42+周,初產(chǎn)婦 7例,經(jīng)產(chǎn)婦 5例,有產(chǎn)科合并癥或并發(fā)癥 6例。所有產(chǎn)婦術(shù)前常規(guī)行B型超聲檢查無子宮、附件疾病,血凝四項、肝腎功能無異常。剖宮產(chǎn)指征：珍貴兒 1例,臀位 2例,巨大兒 2例,頭位難產(chǎn) 4例,胎兒宮內(nèi)窘迫 2例。1例陰道分娩后繼發(fā)產(chǎn)后宮縮乏力,應(yīng)用綜合措施(按摩子宮、縮宮素、米索前列醇、鈣劑、立止血等)無效,擬行子宮切除術(shù),開腹后子宮大而軟,試行改良子宮背帶式縫合術(shù)。11例硬膜外麻醉下新式剖宮產(chǎn)術(shù),胎盤娩出后子宮不收縮呈“軟袋”狀而發(fā)生大出血,所以病例均采用綜合措施(按摩子宮、縮宮素、米索前列醇、鈣劑、立止血等)處理無效,及時行改良子宮背帶式縫合術(shù)。12例均湊效,無 1例子宮切除。

1.2 方法 將出血子宮托出腹腔,采用按摩子宮、紗布墊壓迫、冷鹽水紗布濕敷子宮、藥物(縮宮劑、鈣劑、明膠海綿、立止血等)治療 5～10min無效者,立即實施改良子宮背帶式縫合術(shù)。術(shù)前用手縱向擠壓宮體,觀察出血情況,出血減少,表明實行該術(shù)效果好[1]。用弧長 5～6 cm圓針帶 1號可吸收線直視下從子宮后面骶韌帶附著處上方 2～3 cm距子宮中線 1.5 cm左側(cè)由外向內(nèi)垂直進針,右側(cè)對應(yīng)點出針,將線繞過子宮底右側(cè)中外 1/3交界處折向?qū)m體前面,從剖宮產(chǎn)切口上緣 2 cm右側(cè)中外 1/3處由外向內(nèi)垂直進針,左側(cè)中外 1/3處對應(yīng)點出針,兩線在宮體上擺正、平行,間距約 3 cm大致將子宮縱向分為 3等分,助手縱向擠壓子宮,術(shù)者緩慢漸進拉緊縫線兩端于子宮前壁打結(jié),使子宮縱向壓縮而縮小。觀察宮腔出血減少或停止后,常規(guī)縫合子宮切口。子宮變硬,顏色由暗紅變?yōu)榧t潤,放回腹腔,常規(guī)關(guān)腹。

1.3 療效觀察 有效：陰道流血量＜50m l/h,子宮收縮變硬,出血停止或減少,生命體征平穩(wěn);無效：陰道流血量 ＞50ml/h,子宮質(zhì)軟不收縮,出血不能控制,生命體征惡化。

2 結(jié)果

本組病例經(jīng)改良子宮背帶式縫合術(shù)后,均有效止血,陰道流血減少,生命體征平穩(wěn),無子宮切除者。術(shù)中術(shù)后輸血 2例,輸血量 400ml,所有病例術(shù)后抗炎、補血治療,腹部切口均Ⅰ期拆線,甲級愈合。術(shù)后 2～15個月經(jīng)復(fù)潮,第 1例陰道分娩后大出血行該術(shù)者已足月順娩第2胎,其他在隨訪中。

3 討論

3.1 改良子宮背帶式縫合術(shù)止血原理和優(yōu)點 子宮背帶式縫合術(shù)即B-Lynch縫合術(shù),是 1993年Milfon Keynes首次報道的一種控制產(chǎn)后出血的縫合方法?？捎行У乜刂飘a(chǎn)后宮縮乏力行出血,特別適合于剖宮產(chǎn)術(shù)中經(jīng)一般常規(guī)縮宮止血處理無效的宮縮乏力性出血,是近年來使用的治療產(chǎn)后宮縮乏力行出血的新方法。其原理是縫線機械性縱向擠壓子宮平滑肌,有效擠壓宮壁的弓狀血管,使子宮血流減少減緩,出血減少或停止;子宮呈縱向壓縮狀,交織在肌纖維間的子宮肌壁間的血管被擠壓,血竇關(guān)閉而血止[2]。治療單純宮縮乏力性出血效果不錯。

改良子宮背帶式縫合術(shù)繼承上述縫合術(shù)的原理但操作更簡便、安全,無需特殊器材和手術(shù)技巧。大圓針帶 1號可吸收線只需在子宮前壁和后壁分別一次性貫穿子宮全層各縫合 1針,避免因針短而單次進針出針浪費時間[3],手術(shù)時間短,止血迅速,避免大出血引發(fā)的子宮切除和其他不良結(jié)局。在切口上緣 2 cm處縫合,該處宮體肌層較切口下緣 2 cm處厚,抗拉力好,前后壁縫線長度縮短,更能系緊,止血效果更可靠;可避免在頭位難產(chǎn)剖宮產(chǎn)中,因胎頭壓迫子宮下段肌層造成充血水腫、組織松脆,縫線結(jié)扎時將下段肌層撕裂而造成繼發(fā)出血,或縫線直接壓迫切口影響血液循環(huán)導(dǎo)致子宮切口和前壁缺血壞死;在宮體中外 1/3交界處進針和出針,不必擔心損傷子宮動脈、輸尿管和膀胱[4]。在切口上緣 2 cm處縫合,子宮切口敞開未避合,可直接觀察宮腔內(nèi)出血情況,根據(jù)出血多少和部位便于采取其他止血方法。有 1例剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血,應(yīng)用綜合措施和宮腔填塞效果不佳,取出紗條行該術(shù)式宮腔出血減少,再次填塞宮紗效果滿意,20 h取出紗條無繼發(fā)性出血。如有明顯出血點還可結(jié)合“8”字縫合。

3.2 改良子宮背帶式縫合術(shù)應(yīng)用時注意事項 在應(yīng)用該術(shù)時需注意以下幾點：(1)子宮收縮乏力性出血時,在綜合處理無效時盡早應(yīng)用,越早應(yīng)用效果越好。(2)大圓針全層貫透,進出針一次完成,子宮前后壁進出針水平相當,約子宮切口上 2 cm,縱向中外 1/3交界處,使子宮前后壁受力均勻、對稱。(3)術(shù)者提起兩線緩慢、漸進、均勻用力拉緊在前壁打結(jié),同時助手握住子宮縱向擠壓使子宮趨于球形?？p線系緊后提起容一指為度。(4)縫合后觀察宮腔出血減少或停止再縫合子宮,子宮變硬,色澤紅潤關(guān)腹。(5)術(shù)中應(yīng)用縮宮劑,保持子宮處于收縮狀態(tài),術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用 3 d,以鞏固療效。

改良子宮背帶式縫合術(shù)具有操作簡單安全、易于掌握、手術(shù)時間短、止血迅速可靠、恢復(fù)快、不良反應(yīng)少并能保留子宮等優(yōu)點,對于基層醫(yī)院,髂血管結(jié)扎不熟練,動脈栓塞技術(shù)不能開展,不失為最好的實用方法。我們的體會是應(yīng)用越早效果越顯著,在有產(chǎn)后大出血高危因素的患者中在應(yīng)用縮宮素的同時,若有大出血傾向立即實施改良子宮背帶式縫合術(shù),可有效降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率,提高產(chǎn)科質(zhì)量,減少出血、子宮切除和席漢綜合癥等不良結(jié)局的發(fā)生;可避免輸血、血源性疾病等并發(fā)癥,節(jié)約血源和醫(yī)療費用;不僅挽救產(chǎn)婦生命而且最大限度地保留了生殖器官和功能,保證了患者的生活質(zhì)量和家庭的和諧穩(wěn)定,值得臨床推廣應(yīng)用。

1 應(yīng)豪,段濤.B-Lynch及其他保守縫合法在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25：102.

2 蔣紅清,劉亞杰,劉海艷.子宮背帶式縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床研究.實用婦產(chǎn)科雜志,2008,24：691.

3 羅紅鳳,韓文玲,湯久泉,等.肝針縫合在剖宮產(chǎn)術(shù)時子宮收縮乏力性出血中的臨床應(yīng)用觀察.實用婦產(chǎn)科雜志,2009,25：305.

4 段濤.剖宮產(chǎn)臨床應(yīng)用現(xiàn)狀與思考.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24：723.