張友芳 盧桂芳 馮懌霞 李春紅

內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室(MICU)是收治急危重癥患者的綜合科室,患者病情危重,復(fù)雜多變,突發(fā)事件多,且集中了各類先進(jìn)的搶救技術(shù)和儀器,是高風(fēng)險(xiǎn)的臨床科室。因此,我科從2007年 9月針對影響護(hù)理安全的相關(guān)因素:人、環(huán)境、設(shè)備、技術(shù)、制度及工作流程進(jìn)行分析,并采取相應(yīng)的管理對策,控制和消除不安全因素,確保護(hù)理安全,收到較好的效果,具體介紹如下。

1 影響護(hù)理安全的相關(guān)因素

1.1 人的因素

1.1.1 ICU護(hù)士的配置及素質(zhì) 國內(nèi) ICU護(hù)士的配置要求床護(hù)比例為 1:2.5～3。進(jìn)入室內(nèi)的護(hù)士須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并要有多年的臨床經(jīng)驗(yàn)方能勝任,但目前國內(nèi)尚無正規(guī)的 ICU培訓(xùn)中心,從事ICU的護(hù)士都是在實(shí)踐中逐漸學(xué)習(xí)各種技能。我科分配來 6人新入職的護(hù)士以及 1～2年低年資護(hù)士,因臨床經(jīng)驗(yàn)不足,對患者潛在的安全隱患缺乏預(yù)見性,或在工作中欠主動(dòng)或服務(wù)不到位,存在一定的護(hù)理安全隱患。另外,獎(jiǎng)懲不分明,績效工資分配不合理,不能體現(xiàn)高危科室的自身價(jià)值,造成部分護(hù)士主動(dòng)性差。由于護(hù)士的數(shù)量和素質(zhì)方面不能保證工作的基本要求,給患者帶來安全隱患。

1.1.2 患者及家屬的因素 我科 ICU實(shí)行封閉式管理和無陪制度,入住 ICU的患者往往病情極其危重,需進(jìn)行機(jī)械通氣,患者留置有多條管道,不能用語言表達(dá)不適,部分清醒者顯得煩躁、無助,對治療失去信心,遷怒于護(hù)士。家屬對護(hù)理工作缺乏認(rèn)識,如給煩躁者肢體約束,給高熱者掀蓋被等,擔(dān)心患者的病情,擔(dān)憂在無陪時(shí)是否能得到及時(shí)的最好的治療和護(hù)理;對患者醫(yī)治期望值過高,對病情惡化不理解、不接受,易遷怒于護(hù)理人員;護(hù)士忙于搶救處理,與家屬溝通交流匆忙、簡單,認(rèn)為護(hù)士對患者關(guān)心不夠,不滿意昂貴的醫(yī)療費(fèi)用等,均易遷怒于醫(yī)護(hù)人員。

1.2 環(huán)境、設(shè)備因素

ICU的患者治療需要多項(xiàng)侵入性操作、多管道留置,治病的同時(shí)亦可能致病,增加患者院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士在平時(shí)操作中,不嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)消毒隔離措施,容易引起患者間的交叉感染。因治療需要,同時(shí)使用多種儀器,如果布線不當(dāng),會(huì)引起走電、漏電導(dǎo)致機(jī)器運(yùn)作不正常,耽誤患者的搶救。持續(xù)使用儀器所產(chǎn)生的報(bào)警聲,長期使用儀器所帶來的并發(fā)癥,可能影響患者的康復(fù)。

1.3 技術(shù)因素

ICU護(hù)士工作量大,操作技術(shù)復(fù)雜。隨著社會(huì)科技發(fā)展,新技術(shù)、新業(yè)務(wù)不斷開發(fā)和引進(jìn),顯得護(hù)士臨床技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足,如果不及時(shí)根據(jù)技術(shù)進(jìn)步、專業(yè)發(fā)展,通過有效的方法提高護(hù)理技術(shù)水平,則導(dǎo)致工作技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加,影響護(hù)理安全。

1.4 制度因素

隨著社會(huì)、技術(shù)發(fā)展,高新技術(shù)的引進(jìn),部分規(guī)章制度或流程已顯落后,或約束力不強(qiáng)。如管理者不重視對制度和流程的建立或完善,對潛在的隱患缺乏預(yù)見性,容易引發(fā)差錯(cuò)事故。

2 管理對策

2.1 提高護(hù)士素質(zhì),合理用人

ICU護(hù)士 24h連續(xù)照顧患者,最先觀察到患者的病情變化,在救治和給予生命支持中起重要的作用。我院從 2007年9月重新評估我科的工作量和護(hù)理人員的結(jié)構(gòu),按床護(hù)比 1:3增加護(hù)士 3人,另外配備呼吸治療師 1人,以防護(hù)士承擔(dān)過多的非護(hù)理工作,而影響對患者的監(jiān)護(hù)。設(shè)立 ICU護(hù)士準(zhǔn)入制度,進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考核,參加由護(hù)理部舉辦的ICU護(hù)士聯(lián)合培訓(xùn)學(xué)習(xí)班,如心電圖、呼吸機(jī)、除顫器、監(jiān)護(hù)儀等的培訓(xùn),ICU護(hù)士人人需考核過關(guān),持證上崗,如護(hù)士的職責(zé)則由護(hù)士做,不可讓助理護(hù)士執(zhí)行,避免引起醫(yī)療糾紛。排班注意年資高中低搭配,實(shí)行彈性排班。科室通過正規(guī)渠道為 ICU護(hù)士爭取相關(guān)的待遇,如提高獎(jiǎng)金系數(shù),晉升晉級優(yōu)先考慮,從而提高護(hù)士的地位,讓護(hù)士感到被重視,能吸引更多的優(yōu)秀護(hù)士愿意從事ICU的工作,穩(wěn)定 ICU護(hù)理隊(duì)伍。

2.2 與患者及家屬進(jìn)行有效溝通

根據(jù)患者不同的心理反應(yīng),作個(gè)體化的心理護(hù)理,如對機(jī)械通氣不能說話者,保持微笑,多采用一些非語言交流方式,提高其對疾病的認(rèn)知能力。盡量理解和滿足患者的各種合理需求,對煩躁不合作者應(yīng)加強(qiáng)保護(hù),適當(dāng)?shù)募s束和鎮(zhèn)靜,防止拔管、自傷、墜床,并做好解釋。護(hù)士不厭其煩的服務(wù)態(tài)度是減少護(hù)理糾紛的有效保證。重視家屬的每日兩次探視機(jī)會(huì),護(hù)士主動(dòng)自我介紹,利用此時(shí)間段,和管床醫(yī)師一起跟家屬交流溝通,向其介紹病情以及各種侵入性操作、約束的目的和重要性,傾聽家屬的講解,提供家屬所需的信息并解答其疑問[1],消除家屬的思想顧慮,取得家屬的理解和配合?；颊卟∏橛凶兓瘯r(shí)及時(shí)通知家屬,讓家屬對病情和預(yù)后心中有數(shù),從而更好地配合工作。

2.3 落實(shí)各項(xiàng)消毒隔離措施

室內(nèi)安裝 3臺空氣凈化機(jī),加強(qiáng)室內(nèi)空氣凈化,每月進(jìn)行空氣監(jiān)測并記錄。每張床單元備高效凈手液,每次操作前后洗手、消毒。做好床邊隔離,如對多重耐藥者掛牌警示,護(hù)理前穿隔離衣,以防交叉感染。盡量減少各種儀器的報(bào)警聲,操作輕穩(wěn)熟練,保持相對安靜的治療休息環(huán)境。

2.4 急救藥品、設(shè)備準(zhǔn)備充分

藥品、儀器處于 100%完好備用狀態(tài):麻醉藥品做到 5專(即專人、專柜、專鎖、專本、專處方);儀器設(shè)備做到每日清點(diǎn),定人管理,定點(diǎn)放置,定時(shí)檢修,用后及時(shí)清潔、消毒,以備搶救之需。病室合理布局,有利于觀察監(jiān)護(hù)病情,便于搶救。

2.5 加強(qiáng)護(hù)士的綜合能力

ICU是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展和進(jìn)步的前沿,強(qiáng)調(diào)護(hù)士綜合能力在工作中的重要地位,首先設(shè)立ICU護(hù)士的準(zhǔn)入制度:選用具有一定臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士,經(jīng)過嚴(yán)格的崗前培訓(xùn),如熟練侵入性操作技術(shù),學(xué)習(xí)搶救儀器如呼吸機(jī)、心電圖、除顫器、監(jiān)護(hù)儀的應(yīng)用,考核通過方可獨(dú)立當(dāng)班。病區(qū)制定?？婆嘤?xùn)計(jì)劃,定期組織學(xué)習(xí)各類急救知識和技術(shù)。對護(hù)士進(jìn)行全方位的評價(jià),本著因者適用的原則,按其實(shí)際能力分層次上崗[2]。另外開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的學(xué)習(xí),請有關(guān)的技術(shù)人員開設(shè)專題講座,熟悉掌握流程和技能。鼓勵(lì)護(hù)士接受成人教育,提高學(xué)歷層次和知識面。只有提高整體素質(zhì),才能在工作中有預(yù)見性,才能正確分析判斷,積極主動(dòng)處理各種問題。臨床實(shí)踐表明,護(hù)士的素質(zhì)和能力與差錯(cuò)事故的發(fā)生往往有直接的聯(lián)系[3],是維護(hù)護(hù)理安全的重要基礎(chǔ)。目前我科護(hù)士具有本科學(xué)歷 6人,本科在讀 6人,大專 14人。

2.6 制定、落實(shí)制度

制定和完善 ICU各項(xiàng)制度,如 ICU工作制度、消毒隔離制度、交接班制度、查對制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、患者轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出交接制度、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等,并落實(shí)執(zhí)行。完善服藥、注射、治療、飲食流程等,在醫(yī)院制定的八大搶救流程基礎(chǔ)上制定病區(qū)的搶救流程。根據(jù)病區(qū)新的APN三班制排班模式修改、完善各班次的工作流程,做到明確分工、有效監(jiān)管,避免工作遺漏。根據(jù)患者安全目標(biāo)管理,給清醒患者帶手鐲;昏迷患者帶腳鐲,標(biāo)明身份。嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對一注意”制度,堅(jiān)持落實(shí)床旁 2人核對制度,使護(hù)士的查對意識明顯提高,有效加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的質(zhì)控?；颊叽参才圃黾又攸c(diǎn)提示單張,將護(hù)理重點(diǎn)、難點(diǎn)記錄,提醒當(dāng)班護(hù)士落實(shí)執(zhí)行,如 A患者右髖骨骨折,翻身時(shí)要注意;B患者全身皮膚脫落,注意皮膚護(hù)理等,起到前饋控制作用。應(yīng)用標(biāo)識,如特殊藥物用紅色貼紙標(biāo)明,留置的各管道用標(biāo)識起到警示作用,避免因標(biāo)識不明確引起工作忙亂無序的現(xiàn)象。

2.7 健全監(jiān)督管理體系

建立護(hù)理部-科 -病區(qū)層層質(zhì)控的安全檢查,全體護(hù)士參與安全檢查,建立護(hù)理安全本,安全員每日檢查記錄,發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)處理。

3 結(jié) 果

我科護(hù)理安全質(zhì)量較 2007年度明顯提高,未出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)事故?；颊呒凹覍贊M意度由原來的 96%上升至 99%,獲得院級重癥護(hù)理質(zhì)量優(yōu)勝獎(jiǎng),榮獲省級青年文明號稱號。

4 討 論

要做好護(hù)理工作,護(hù)理安全是頭等大事,要認(rèn)識到人人都有出錯(cuò)的可能,把出錯(cuò)作為前提,思考如何減少差錯(cuò),管理者要不斷完善工作流程,把好薄弱環(huán)節(jié)關(guān),建立前饋控制機(jī)制,積極從源頭上防范。作為ICU護(hù)士應(yīng)不斷提高專業(yè)知識和技能水平,樹立高度責(zé)任心和人性化護(hù)理服務(wù)理念,在工作中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度,杜絕護(hù)理安全事件的出現(xiàn),保證護(hù)理質(zhì)量。

[1] 黃 靜,鄧翠娥.ICU護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件分析及對策[J].內(nèi)科,2007,8(4):681-682.

[2] 王 晶,徐曉華.護(hù)士分層使用的探討[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2006,2(4):242.

[3] 駱敏霞,許湘華,常 芬.ICU護(hù)理安全隱患分析與管理對策[J].中國醫(yī)藥衛(wèi)生,2007,8(8):74-75.