張友芳 盧桂芳 馮懌霞 李春紅

內(nèi)科重癥監(jiān)護室(MICU)是收治急危重癥患者的綜合科室,患者病情危重,復雜多變,突發(fā)事件多,且集中了各類先進的搶救技術和儀器,是高風險的臨床科室。因此,我科從2007年 9月針對影響護理安全的相關因素:人、環(huán)境、設備、技術、制度及工作流程進行分析,并采取相應的管理對策,控制和消除不安全因素,確保護理安全,收到較好的效果,具體介紹如下。

1 影響護理安全的相關因素

1.1 人的因素

1.1.1 ICU護士的配置及素質 國內(nèi) ICU護士的配置要求床護比例為 1:2.5～3。進入室內(nèi)的護士須經(jīng)過專業(yè)培訓并要有多年的臨床經(jīng)驗方能勝任,但目前國內(nèi)尚無正規(guī)的 ICU培訓中心,從事ICU的護士都是在實踐中逐漸學習各種技能。我科分配來 6人新入職的護士以及 1～2年低年資護士,因臨床經(jīng)驗不足,對患者潛在的安全隱患缺乏預見性,或在工作中欠主動或服務不到位,存在一定的護理安全隱患。另外,獎懲不分明,績效工資分配不合理,不能體現(xiàn)高?？剖业淖陨韮r值,造成部分護士主動性差。由于護士的數(shù)量和素質方面不能保證工作的基本要求,給患者帶來安全隱患。

1.1.2 患者及家屬的因素 我科 ICU實行封閉式管理和無陪制度,入住 ICU的患者往往病情極其危重,需進行機械通氣,患者留置有多條管道,不能用語言表達不適,部分清醒者顯得煩躁、無助,對治療失去信心,遷怒于護士。家屬對護理工作缺乏認識,如給煩躁者肢體約束,給高熱者掀蓋被等,擔心患者的病情,擔憂在無陪時是否能得到及時的最好的治療和護理;對患者醫(yī)治期望值過高,對病情惡化不理解、不接受,易遷怒于護理人員;護士忙于搶救處理,與家屬溝通交流匆忙、簡單,認為護士對患者關心不夠,不滿意昂貴的醫(yī)療費用等,均易遷怒于醫(yī)護人員。

1.2 環(huán)境、設備因素

ICU的患者治療需要多項侵入性操作、多管道留置,治病的同時亦可能致病,增加患者院內(nèi)感染的風險。護士在平時操作中,不嚴格落實各項消毒隔離措施,容易引起患者間的交叉感染。因治療需要,同時使用多種儀器,如果布線不當,會引起走電、漏電導致機器運作不正常,耽誤患者的搶救。持續(xù)使用儀器所產(chǎn)生的報警聲,長期使用儀器所帶來的并發(fā)癥,可能影響患者的康復。

1.3 技術因素

ICU護士工作量大,操作技術復雜。隨著社會科技發(fā)展,新技術、新業(yè)務不斷開發(fā)和引進,顯得護士臨床技術經(jīng)驗不足,如果不及時根據(jù)技術進步、專業(yè)發(fā)展,通過有效的方法提高護理技術水平,則導致工作技術風險增加,影響護理安全。

1.4 制度因素

隨著社會、技術發(fā)展,高新技術的引進,部分規(guī)章制度或流程已顯落后,或約束力不強。如管理者不重視對制度和流程的建立或完善,對潛在的隱患缺乏預見性,容易引發(fā)差錯事故。

2 管理對策

2.1 提高護士素質,合理用人

ICU護士 24h連續(xù)照顧患者,最先觀察到患者的病情變化,在救治和給予生命支持中起重要的作用。我院從 2007年9月重新評估我科的工作量和護理人員的結構,按床護比 1:3增加護士 3人,另外配備呼吸治療師 1人,以防護士承擔過多的非護理工作,而影響對患者的監(jiān)護。設立 ICU護士準入制度,進行崗前培訓、考核,參加由護理部舉辦的ICU護士聯(lián)合培訓學習班,如心電圖、呼吸機、除顫器、監(jiān)護儀等的培訓,ICU護士人人需考核過關,持證上崗,如護士的職責則由護士做,不可讓助理護士執(zhí)行,避免引起醫(yī)療糾紛。排班注意年資高中低搭配,實行彈性排班。科室通過正規(guī)渠道為 ICU護士爭取相關的待遇,如提高獎金系數(shù),晉升晉級優(yōu)先考慮,從而提高護士的地位,讓護士感到被重視,能吸引更多的優(yōu)秀護士愿意從事ICU的工作,穩(wěn)定 ICU護理隊伍。

2.2 與患者及家屬進行有效溝通

根據(jù)患者不同的心理反應,作個體化的心理護理,如對機械通氣不能說話者,保持微笑,多采用一些非語言交流方式,提高其對疾病的認知能力。盡量理解和滿足患者的各種合理需求,對煩躁不合作者應加強保護,適當?shù)募s束和鎮(zhèn)靜,防止拔管、自傷、墜床,并做好解釋。護士不厭其煩的服務態(tài)度是減少護理糾紛的有效保證。重視家屬的每日兩次探視機會,護士主動自我介紹,利用此時間段,和管床醫(yī)師一起跟家屬交流溝通,向其介紹病情以及各種侵入性操作、約束的目的和重要性,傾聽家屬的講解,提供家屬所需的信息并解答其疑問[1],消除家屬的思想顧慮,取得家屬的理解和配合。患者病情有變化時及時通知家屬,讓家屬對病情和預后心中有數(shù),從而更好地配合工作。

2.3 落實各項消毒隔離措施

室內(nèi)安裝 3臺空氣凈化機,加強室內(nèi)空氣凈化,每月進行空氣監(jiān)測并記錄。每張床單元備高效凈手液,每次操作前后洗手、消毒。做好床邊隔離,如對多重耐藥者掛牌警示,護理前穿隔離衣,以防交叉感染。盡量減少各種儀器的報警聲,操作輕穩(wěn)熟練,保持相對安靜的治療休息環(huán)境。

2.4 急救藥品、設備準備充分

藥品、儀器處于 100%完好備用狀態(tài):麻醉藥品做到 5專(即專人、專柜、專鎖、專本、專處方);儀器設備做到每日清點,定人管理,定點放置,定時檢修,用后及時清潔、消毒,以備搶救之需。病室合理布局,有利于觀察監(jiān)護病情,便于搶救。

2.5 加強護士的綜合能力

ICU是現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展和進步的前沿,強調(diào)護士綜合能力在工作中的重要地位,首先設立ICU護士的準入制度:選用具有一定臨床工作經(jīng)驗的護士,經(jīng)過嚴格的崗前培訓,如熟練侵入性操作技術,學習搶救儀器如呼吸機、心電圖、除顫器、監(jiān)護儀的應用,考核通過方可獨立當班。病區(qū)制定?？婆嘤栍媱?定期組織學習各類急救知識和技術。對護士進行全方位的評價,本著因者適用的原則,按其實際能力分層次上崗[2]。另外開展新技術、新業(yè)務的學習,請有關的技術人員開設專題講座,熟悉掌握流程和技能。鼓勵護士接受成人教育,提高學歷層次和知識面。只有提高整體素質,才能在工作中有預見性,才能正確分析判斷,積極主動處理各種問題。臨床實踐表明,護士的素質和能力與差錯事故的發(fā)生往往有直接的聯(lián)系[3],是維護護理安全的重要基礎。目前我科護士具有本科學歷 6人,本科在讀 6人,大專 14人。

2.6 制定、落實制度

制定和完善 ICU各項制度,如 ICU工作制度、消毒隔離制度、交接班制度、查對制度、新技術準入制度、患者轉入轉出交接制度、突發(fā)事件應急預案等,并落實執(zhí)行。完善服藥、注射、治療、飲食流程等,在醫(yī)院制定的八大搶救流程基礎上制定病區(qū)的搶救流程。根據(jù)病區(qū)新的APN三班制排班模式修改、完善各班次的工作流程,做到明確分工、有效監(jiān)管,避免工作遺漏。根據(jù)患者安全目標管理,給清醒患者帶手鐲;昏迷患者帶腳鐲,標明身份。嚴格執(zhí)行“三查八對一注意”制度,堅持落實床旁 2人核對制度,使護士的查對意識明顯提高,有效加強各環(huán)節(jié)的質控?；颊叽参才圃黾又攸c提示單張,將護理重點、難點記錄,提醒當班護士落實執(zhí)行,如 A患者右髖骨骨折,翻身時要注意;B患者全身皮膚脫落,注意皮膚護理等,起到前饋控制作用。應用標識,如特殊藥物用紅色貼紙標明,留置的各管道用標識起到警示作用,避免因標識不明確引起工作忙亂無序的現(xiàn)象。

2.7 健全監(jiān)督管理體系

建立護理部-科 -病區(qū)層層質控的安全檢查,全體護士參與安全檢查,建立護理安全本,安全員每日檢查記錄,發(fā)現(xiàn)隱患及時處理。

3 結 果

我科護理安全質量較 2007年度明顯提高,未出現(xiàn)護理差錯事故?；颊呒凹覍贊M意度由原來的 96%上升至 99%,獲得院級重癥護理質量優(yōu)勝獎,榮獲省級青年文明號稱號。

4 討 論

要做好護理工作,護理安全是頭等大事,要認識到人人都有出錯的可能,把出錯作為前提,思考如何減少差錯,管理者要不斷完善工作流程,把好薄弱環(huán)節(jié)關,建立前饋控制機制,積極從源頭上防范。作為ICU護士應不斷提高專業(yè)知識和技能水平,樹立高度責任心和人性化護理服務理念,在工作中嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度,杜絕護理安全事件的出現(xiàn),保證護理質量。

[1] 黃 靜,鄧翠娥.ICU護理風險事件分析及對策[J].內(nèi)科,2007,8(4):681-682.

[2] 王 晶,徐曉華.護士分層使用的探討[J].實用全科醫(yī)學,2006,2(4):242.

[3] 駱敏霞,許湘華,常 芬.ICU護理安全隱患分析與管理對策[J].中國醫(yī)藥衛(wèi)生,2007,8(8):74-75.