阮 巧

持續(xù)膀胱沖洗是保證前列腺摘除術(shù)及經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后患者的重要治療手段,筆者從前列腺術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗的三腔氣囊導(dǎo)尿管的選擇,膀胱沖洗裝置、膀胱沖洗液溫度及種類的選擇,膀胱沖洗壓力和速度的選擇,膀胱沖洗的時(shí)間,膀胱沖洗過(guò)程中并發(fā)癥的觀察與防治方面進(jìn)行了大量的研究,現(xiàn)綜述如下。

1 三腔尿管的選擇

1.1 三腔尿管的型號(hào)和材料的選擇

持續(xù)膀胱沖洗選用管徑為20～22號(hào)的三腔氣囊導(dǎo)尿管,管徑太小,易被血凝塊及殘存組織碎片阻塞,造成沖洗不暢,可誘發(fā)出血、膀胱痙攣等;尿管的材料采用國(guó)產(chǎn)硅膠氣囊尿管,該管組織相溶性好,表面光滑,細(xì)菌不易粘附,頭端較硬,便于順利插入,管壁相對(duì)柔軟,對(duì)尿道黏膜的刺激性小,可降低感染率的發(fā)生;性能方面與進(jìn)口硅膠管相比較,相差無(wú)幾,價(jià)格上更能讓患者接受。因此,我們可以根據(jù)實(shí)際情況選擇質(zhì)優(yōu)的國(guó)產(chǎn)硅膠氣囊導(dǎo)尿管。

1.2 三腔氣囊導(dǎo)尿管的潤(rùn)滑性

對(duì)導(dǎo)尿管的潤(rùn)滑是尿路感染的原因之一,周厚秀等[1]采用硅膠管管壁改型加涂抹能緩釋潤(rùn)滑膠的方法可明顯降低尿路感染的發(fā)生率。趙成如[2]在導(dǎo)尿管表面層采用高分子材料 -聚乙烯吡咯烷酮使導(dǎo)尿管遇水后具有極為潤(rùn)滑的表面,大大減輕了患者的尿路刺激征,筆者在尿管表面涂碘伏,既可潤(rùn)滑尿管,又可達(dá)到降低尿路感染的發(fā)生率。

2 膀胱沖洗裝置的選擇

2.1 開(kāi)放式輸液吊瓶法

采用開(kāi)放式輸液吊瓶法持續(xù)膀胱沖洗,藥液與空氣接觸,吊瓶反復(fù)使用,易污染,瓶中存在致熱源,患者易出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)及尿路感染,目前這種方法被基本淘汰。

2.2 靜脈輸液器膀胱沖洗法

密閉式靜脈輸液器,將頭皮針?lè)蛛x后,輸液器上端接沖洗液,輸液器下端接導(dǎo)尿管的一個(gè)腔,另一個(gè)腔接體外引流袋,引出沖洗液,此法有取材方便,耗材便宜,計(jì)算入量準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn),但瓶?jī)?nèi)液體易流空,造成尿管阻塞,而且護(hù)士工作量大。

2.3 3 L輸液袋和Y型管路在持續(xù)膀胱沖洗中的作用

利用 3 L輸液袋膀胱沖洗有以下優(yōu)點(diǎn):(1)為一次性使用,無(wú)致熱源,袋內(nèi)液體滅菌嚴(yán)格,減少污染的機(jī)會(huì)。(2)3 L輸液袋容量大,Y型管可同時(shí)連接兩袋沖洗液,使換液的間隔時(shí)間延長(zhǎng),減少頻繁換液的次數(shù),減輕了護(hù)士的工作量。(3)3L輸液袋與 Y型沖洗管路各連接部牢固,Y型管徑與導(dǎo)尿管開(kāi)口端管徑適宜,不易脫落,可有效防止漏液。

3 膀胱沖洗液種類的選擇

傳統(tǒng)沖洗液有 0.9%氯化鈉、0.02%呋喃西林溶液、洗必泰或加有抗菌藥物的液體等。據(jù)研究報(bào)道[3],洗必泰對(duì)尿路常見(jiàn)致病菌無(wú)效,反而消滅正常菌群,導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生,因而不主張用洗必泰作為膀胱沖洗液。也有研究[4]發(fā)現(xiàn),呋喃西林對(duì) 107種細(xì)菌最小殺滅濃度也超過(guò) 200mg/L,說(shuō)明不能起到殺菌作用,反而促進(jìn)耐藥菌的產(chǎn)生。陸彩萍等[3]用0.9%氯化鈉沖洗膀胱,結(jié)果表明并沒(méi)有增加感染率的發(fā)生。我院采用成分為每 100ml液體含氯化鈉 900mg,滲透壓 308 mmol/L,pH值 4.5～7.0的江草等滲沖洗液,為配套成品,結(jié)果表明也沒(méi)有增加感染的發(fā)生率。由此可見(jiàn),選擇 0.9%氯化鈉作為膀胱沖洗液,可達(dá)到預(yù)防尿路感染的目的。

4 膀胱沖洗液的溫度

膀胱沖洗液的溫度對(duì)膀胱痙攣的發(fā)生有直接的影響[5],有報(bào)道,持續(xù)膀胱沖洗的溫度在(35.5±1.5)℃最為適宜[6],因溫度過(guò)低易誘發(fā)體溫降低及膀胱痙攣等潛在性疾病,溫度過(guò)高易增加出血量[7]。有的學(xué)者證明經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后持續(xù)膀胱液的溫度 30～37℃為最佳,也有研究表明[8],持續(xù)膀胱沖洗的最佳溫度在 25～29℃。因此,選擇適宜的溫度,可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

5 膀胱沖洗壓力和速度的選擇

沖洗液對(duì)膀胱壁的壓力主要與沖洗液的流速和沖洗器的懸掛高度有關(guān)[9],沖洗速度過(guò)快,可造成對(duì)膀胱壁的機(jī)械性損傷,沖洗器與膀胱平面小于 40 cm時(shí),膀胱內(nèi)壓力較小,不易沖凈膀胱內(nèi)的血凝塊及殘存組織碎片;超過(guò) 80 cm可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、腦水腫、肺水腫,血壓突然升高,甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙、煩躁不安等。沖洗速度一般 80～140滴/min,若引流液顏色鮮紅,出血量多,可直線滴入,滴速可達(dá)300滴/min以上[10],若引流液呈淺紅色,滴速可調(diào)至80～100滴/min;引流液轉(zhuǎn)清后調(diào)至 40～80滴/min,對(duì)患者生命體征無(wú)影響。因此,筆者認(rèn)為 3 L袋與膀胱平面距離 50～60 cm是較為理想的距離,沖洗速度可根據(jù)引流液的顏色而調(diào)節(jié)。

6 膀胱沖洗的時(shí)間

持續(xù)膀胱沖洗的時(shí)間不宜太長(zhǎng),沖洗時(shí)間主要視引流液的顏色而定,術(shù)后 48～72h肉眼血尿消失,可停止膀胱沖洗,一般 2～5d[11]。

7 并發(fā)癥的防治及觀察護(hù)理

7.1 膀胱痙攣的防治

膀胱痙攣常由于緊張、焦慮[12],手術(shù)創(chuàng)傷、膀胱沖洗、前列腺窩內(nèi)氣囊牽引壓迫及留置尿管的刺激,血凝塊阻塞、沖洗液溫度過(guò)低刺激膀胱平滑肌而引起[12]。膀胱痙攣的防治應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通,沖洗前向患者解釋沖洗的目的及必要性,要求家屬應(yīng)注意的事項(xiàng),關(guān)注患者的感受,消除緊張因素,防止或減少膀胱痙攣的發(fā)生。其次保持管道的通暢,引流液的顏色鮮紅,出血量多,應(yīng)加快沖洗速度,防止血凝塊的產(chǎn)生,經(jīng)臨床實(shí)踐證明,沖洗液的溫度在 29～35℃,可減少膀胱痙攣的次數(shù)和強(qiáng)度。

7.2 防止逆行感染

患者多為高齡,機(jī)體抵抗力低下,術(shù)后留置氣囊導(dǎo)尿管,持續(xù)膀胱沖洗等,均為感染的危險(xiǎn)因素[3,4],除用抗菌藥物預(yù)防感染,可常規(guī)碘伏消毒尿道外口,溫水擦洗外陰的分泌物,保持局部清潔干燥。

7.3 出血的觀察

出血的原因是腺體創(chuàng)面滲血和小血管出血所致,等滲沖洗液持續(xù)沖洗膀胱,是預(yù)防術(shù)后繼發(fā)性出血,防止血凝塊阻塞尿管的主要措施[13,14]。引流液的顏色鮮紅,說(shuō)明出血量多,應(yīng)加快沖洗速度,同時(shí)嚴(yán)密觀察生命體征的變化,如脈搏細(xì)弱、血壓下降,提示有創(chuàng)面大量滲血,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師緊急處理。

綜上所述,前列腺手術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗,應(yīng)選擇管徑較大的質(zhì)優(yōu)的硅膠管,采用一次性密閉式引流系統(tǒng),選擇等滲沖洗液,適宜的溫度、速度和壓力,采取有效的預(yù)防措施,達(dá)到有效沖洗的目的,減少了持續(xù)膀胱沖洗并發(fā)癥的發(fā)生。

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