唐正遠(yuǎn)

前列腺增生癥是老年男性的常見病,手術(shù)治療為有效的治療方法之一,前列腺術(shù)后膀胱痙攣發(fā)生率達(dá) 40%～50%[1],膀胱痙攣可引起術(shù)后繼發(fā)出血,影響切口愈合,直接影響病人的康復(fù)。現(xiàn)將防治前列腺術(shù)膀胱痙攣的護(hù)理措施綜述如下。

1 膀胱痙攣發(fā)生的機(jī)制

膀胱痙攣是前列腺手術(shù)后常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥,其機(jī)制尚未十分明確,較公認(rèn)的有去神經(jīng)超敏學(xué)說[2],認(rèn)為前列腺增生引起膀胱出口梗阻,膀胱逼尿肌代償性肥厚增生,膀胱內(nèi)壓力增高,并出現(xiàn)膀胱高敏感性、不穩(wěn)定性以及順應(yīng)性降低[3]等,導(dǎo)致膀咣痙攣的發(fā)生。

2 膀胱痙攣的分型及臨床表現(xiàn)

膀胱痙攣癥狀可分為主訴癥狀和可觀察癥狀。主訴癥狀指有明顯的膀胱憋脹感、急迫的尿意及便意感、膀胱痙攣性疼痛。可觀察癥狀指持續(xù)沖洗時滴速減慢、停止、發(fā)生逆流或沖洗液不自主從尿道口溢出。根據(jù)其臨床癥狀評分來判斷痙攣程度:(1)無癥狀。無尿意、痙攣痛、急迫性尿失禁,痙攣次數(shù)每天＜2次。(2)輕度。輕微尿意感,痙攣痛,偶有急迫性尿失禁,痙攣次數(shù)每天 2～5次。(3)中度。明顯尿意感,痙攣痛,時有急迫性尿失禁,痙攣次數(shù)每天 5～7次。(4)重度。強(qiáng)烈尿意感,痙攣痛,頻繁的急迫性尿失禁,痙攣次數(shù)每天 ＞7次。

3 引起膀胱痙攣的原因

(1)出血。前列腺術(shù)后創(chuàng)面出血,形成血凝塊,堵塞引流管,沖洗不暢,造成膀胱充盈,刺激膀胱收縮導(dǎo)致痙攣。膀胱痙攣又可使出血進(jìn)一步加重。(2)引流管刺激。術(shù)后使用三腔氣囊導(dǎo)尿管,氣囊充水 45ml,會不同程度的發(fā)生膀胱痙攣,放水后逐漸減輕至消失。膀胱的交感神經(jīng)主要分布在膀胱三角區(qū)、頸部、后尿道、前列腺及精囊腺等位置,若膀胱造瘺管放置位置過低,觸及三角區(qū),或氣囊尿管水囊內(nèi)注水過多刺激膀胱三角區(qū),或者因過度牽引尿管,造成膀胱頸部壓力過大引起膀胱頻繁收縮,發(fā)生痙攣。(3)膀胱沖洗的速度和沖洗液的溫度。沖洗的速度越快,膀胱區(qū)的感覺越明顯,膀胱痙攣的發(fā)生率也越高。老年人基礎(chǔ)代謝率低,大量的明顯低于體溫的生理鹽水沖洗膀胱,可使患者感到發(fā)冷,還可刺激膀胱發(fā)生頻繁痙攣[4]。(4)不穩(wěn)定膀胱。1971年有研究者提出了不穩(wěn)定性膀胱這一概念[5],后人經(jīng)研究證明術(shù)前有不穩(wěn)定性膀胱的患者術(shù)后發(fā)生膀胱痙攣的概率較無不穩(wěn)定性膀胱者明顯高[6]。(5)手術(shù)方式致術(shù)中膀胱黏膜損傷。手術(shù)方式是影響前列腺切除術(shù)術(shù)后膀胱痙攣的重要因素[7]。開放手術(shù)造成膀胱損傷致膀胱黏膜水腫,使局部敏感性增高易引起膀胱痙攣,而經(jīng)尿道手術(shù)則相反。(6)不良心理因素。曹友漢等[8]的研究表明,膀胱痙攣的發(fā)生與心理因素有關(guān):抑郁狀態(tài)下患者交感神經(jīng)張力減低,使下丘腦 -垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)對膀胱逼尿肌抑制作用減弱,膀胱不穩(wěn)定性增加。情緒不佳者,意志薄弱,承受力下降,輕度刺激即可引起反應(yīng);患者對膀胱注意力過分集中,對痙攣性疼痛體驗(yàn)增強(qiáng),使癥狀擴(kuò)大化。而膀胱痙攣不僅給患者帶來身體上的痛苦,并且加重患者的心理負(fù)擔(dān),產(chǎn)生恐懼心理,導(dǎo)致惡性循環(huán)。(7)便秘。謝金蘭認(rèn)為[9],留置氣囊導(dǎo)尿管膀胱沖洗及直腸內(nèi)糞便聚集對膀胱前列腺窩的雙向壓迫,使病人產(chǎn)生尿意,便意是造成膀胱痙攣的主要原因。

4 護(hù)理措施

4.1 心理干預(yù)

前列腺增生患者術(shù)前存在不同程度的心理功能紊亂,實(shí)施有效的心理干預(yù)可改善其不良情緒,措施包括:(1)集中健康教育,改善生活方式,糾正患者與家屬的錯誤觀點(diǎn),合理指導(dǎo)飲食。(2)行為療法。選擇安靜的環(huán)境,舒適的體位,誘導(dǎo)患者進(jìn)入催眠狀態(tài),達(dá)到全身肌肉放松,使自主神經(jīng)系統(tǒng)功能得到調(diào)節(jié)。(3)心理疏導(dǎo)療法。應(yīng)用解釋、鼓勵、支持及暗示手段糾正患者負(fù)性心理狀態(tài),緩解身心痛苦;家屬支持協(xié)助治療[10]。

4.2 固定導(dǎo)尿管

大多數(shù)患者留置尿管會有不適感,根據(jù)患者的具體情況選擇合適型號的三腔氣囊導(dǎo)尿管,氣囊的注水量依據(jù)前列腺的大小而定,一般以 25～40 ml[11]。有皮膚牽引的要妥善固定導(dǎo)尿管及固定側(cè)下肢,免劇烈彎曲運(yùn)動達(dá)不到牽引止血效果。

4.3 保持膀胱沖洗通暢

術(shù)后常規(guī)用 3 L袋無菌生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱,以防止膀胱內(nèi)血凝塊堵塞尿管。護(hù)士隨時觀察,做好床邊交接班,不定時擠壓尿管。同時根據(jù)流出液的顏色調(diào)節(jié)沖洗速度,如流出液呈深紅色伴有凝血塊,則加快沖洗速度,流出液呈淡紅色或澄清,可減慢沖洗速度;觀察沖洗速度與流出速度是否一致,若沖入快、流出慢,可能有小凝塊堵塞尿管,可用灌注器沖洗堵塞的尿管[12]。

4.4 注意膀胱沖洗的速度及溫度

武鳳英等[13]對 30例前列腺摘除術(shù)后患者采用等滲鹽水不同滴速行膀胱沖洗,認(rèn)為術(shù)后 1～3 d出血多,沖洗速度保證在 80～120滴/min,每隔 15～30min快速沖洗 30 s(即瞬間急流沖洗法),能有效防止血凝塊的產(chǎn)生,使膀胱痙攣的次數(shù)明顯減少。沖洗液的溫度定為夏季保持在 21～25℃,冬季保持在 25～30℃[14]。

4.5 有效鎮(zhèn)痛

4.5.1 利多卡因膀胱沖洗 利多卡因有局麻作用,可麻醉感覺神經(jīng)末梢,防止逼尿肌的無抑制性收縮,曾向陽等[15]介紹,0.04%利多卡因生理鹽水間斷沖洗膀胱,3～4次/d,3～4h/次,余時間段用生理鹽水持續(xù)沖洗。

4.5.2 膀胱灌注 李霞研究[16]指出,術(shù)前 3 d膀胱灌注感覺神經(jīng)阻滯劑(RTX)原液4m l+生理鹽水 100m l,停留 0.5 h,與對照組比較患者膀胱痙攣發(fā)生率、沖洗液轉(zhuǎn)清時間、尿管留置時間等均少于對照組。這是由于RTX是可與特異性抗體結(jié)合[17],降低前列腺術(shù)后膀胱痙攣的發(fā)生率,減弱神經(jīng)纖維對有害刺激的識別能力,減少或抑制逼尿肌無抑制性收縮。也有用 0.57%羧甲基纖維素鈉基質(zhì)加入維拉帕米、維生素K3、阿托品制成膠漿進(jìn)行膀胱灌注,治療頑固、頻發(fā)膀胱痙攣101例,顯效率 96.50%,具有起效快,維持時間長,副作用小等優(yōu)點(diǎn)[18]。

4.5.3 靜脈用藥 對于膀胱痙攣嚴(yán)重者,靜脈滴注屈維他林等藥物,能有效地緩解痙攣性疼痛。

4.5.4 硬膜外自控鎮(zhèn)痛術(shù)(PCEA) 胡勤勇等[19]研究表明,硬膜外麻醉后留置硬膜外導(dǎo)管,接美國Baxter持續(xù)注藥泵,輸注 0.15%布比卡因 150m l+芬太尼 0.40mg,以 2ml/h持續(xù)或自控給藥,結(jié)果PCEA預(yù)防組膀胱痙攣性疼痛主訴率、疼痛程度、次數(shù)明顯低于對照組。

4.5.5 中藥敷臍 張亞琨等[20]研究中藥敷臍可防治術(shù)后膀胱痙攣。方法為:取藥粉 2～3 g,用陳醋調(diào)成稠糊狀,敷于患者臍窩內(nèi),紗布覆蓋,膠布固定,再用熱水袋(40℃)左右熨于紗布上,每日熱敷 3次,每次 20m in。

4.5.6 音樂療法 于麗君[21]于術(shù)后晚 18:00起至患者入睡前,讓患者佩戴耳機(jī)使用 MP3持續(xù)播放輕松音樂,曲目包括《身心的放松》、《奇妙的早晨》等。研究表明,音樂在調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能的同時,起到鎮(zhèn)靜、安撫、舒緩緊張、焦慮情緒的作用,從而緩解膀胱痙攣。同時有研究表明,音樂有一定的鎮(zhèn)痛作用[22]。

4.5.7 足部按摩結(jié)合藥物療法[23]于術(shù)后 1 h內(nèi)行足部反射區(qū)按摩療法。足部反射區(qū)位于足底內(nèi)踝前下方,一手持足,另一手半握拳,食指彎曲,以示指第一關(guān)節(jié)頂點(diǎn)施力,按壓力度 2～4 kg,用力均勻,兩足交替,每次 10～20min,1次/6 h,持續(xù) 72h。

4.5.8 藥物治療 陳士勇等[24]術(shù)后預(yù)防性經(jīng)直腸給予消炎痛栓 100mg和普魯苯辛片 30mg,2次/d,連續(xù) 3 d,并進(jìn)行對照組觀察判斷療效顯示:消炎痛栓是最強(qiáng)的前列腺素合成酶抑制劑,而普魯苯辛有和阿托品有相似的抗M膽堿作用,緩解膀胱逼尿肌的痙攣;黃體酮是一種孕激素制劑,可解痙,松弛膀胱平滑肌,使膀胱內(nèi)壓下降,起到止痛作用;托特羅定口服,雙氯芬酸鈉栓劑肛塞可防治膀胱痙攣的發(fā)生。

4.6 避免腹壓增高的各種因素

如咳嗽、便秘等,手術(shù)前后預(yù)防呼吸道感染,術(shù)前必要時清潔灌腸,術(shù)后給予 6 h流質(zhì)飲食。

4.7 預(yù)防泌尿系感染

嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,做好會陰護(hù)理,2次/d,鼓勵患者多飲水,以增加尿液的排出。

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