齊亞敏

心臟驟停是指心臟射血功能的突然終止。心臟驟停發(fā)生后,由于腦血流的突然終止,10 s左右患者即可出現(xiàn)意識喪失,大部分患者將在 4～6min內(nèi)發(fā)生不可逆腦損害,經(jīng)及時搶救可獲存活,否則隨后經(jīng)數(shù)分鐘既過渡到生物學(xué)死亡。因此,及時的心肺復(fù)蘇是搶救的第一步,是避免發(fā)生生物學(xué)死亡的關(guān)鍵。但復(fù)蘇后仍需做大量的監(jiān)測工作,并積極地作出相應(yīng)的處理,才能使患者順利康復(fù),這是因為復(fù)蘇患者極易再次出現(xiàn)心搏停止及多種嚴重并發(fā)癥。因此,密切觀察與及時護理對患者康復(fù)有重要意義。我科 2006年 6月 ～2008年 8月?lián)尵刃呐K驟停患者 43例,現(xiàn)將心肺復(fù)蘇護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組心臟驟停患者 43例,男 30例,女 13例。年齡 41～76歲,平均 60.7歲。病因:擴張型心肌病 7例,冠心病 24例,風(fēng)濕性心臟病 8例,腦血管意外 4例。

1.2 復(fù)蘇方法

根據(jù)患者對聲音和外界環(huán)境的反應(yīng)、皮膚的顏色、呼吸運動等迅速作出心臟驟停的判斷,強調(diào)在 10 s內(nèi)完成評估和開始心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR),并呼叫其他醫(yī)務(wù)人員投入搶救。胸外按壓時下壓要快速用力,放松要完全,下壓頻率為 100次/min,下壓深度為 4～5 cm,按壓與放松時間比例大致相等[1]。盡量控制中斷胸外按壓的時間,因停止按壓血流便會隨之停止。進行 5個 CPR后按壓人員應(yīng)互相輪換,輪換應(yīng)在 5 s內(nèi)完成,以保證有效的心臟射血。經(jīng)心肺復(fù)蘇恢復(fù)自主心率及自主呼吸或氣管插管后,轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房,給予進一步的治療及護理。

1.3 結(jié)果

本組成功心肺復(fù)蘇 11例,患者病情平穩(wěn)后出院,搶救成功率達 25.58%。

2 心肺復(fù)蘇護理

2.1 初級及高級心肺復(fù)蘇時的護理

2.1.1 及時開放氣道 一旦出現(xiàn)呼吸驟停,要及時清除呼吸道分泌物,確保呼吸道通暢,及時開始人工呼吸。復(fù)蘇時建立高級人工氣道,會使得胸外按壓中斷,施救者應(yīng)充分考慮建立人工氣道和中斷按壓之間的利弊得失。因此可先人工氣囊輔助呼吸,在短時間內(nèi)爭取使氧飽和度達到 90%左右,對一過性的心臟驟?；颊弑苊饬藲夤懿骞艿膿p傷,并為有效復(fù)蘇贏得了搶救時間。如氣囊輔助呼吸不能維持較高的血氧飽和度應(yīng)立即行氣管插管,呼吸機輔助呼吸。

2.1.2 選擇最佳的給藥途徑 在心肺復(fù)蘇中要使藥物在循環(huán)中迅速達到峰值濃度,應(yīng)選擇最佳的給藥途徑。靜脈通道應(yīng)選擇距心臟近的大靜脈,如頸外靜脈、肘前靜脈,且爭取一次成功,使藥物可以迅速發(fā)揮作用[2]。復(fù)蘇患者遠端肢體血流明顯減慢,腕或手背及下肢遠端靜脈對用藥是不利的途徑。臨床工作中可迅速在肘部外周大靜脈建立兩條以上的靜脈輸液通路,靜脈給藥應(yīng)在輸液器與針頭銜接處,給藥后用生理鹽水 10m l快速沖洗輸液管,并抬高肢體以加快藥物進入循環(huán)。

2.2 心肺復(fù)蘇后護理

心臟驟?；颊呓?jīng)過搶救得以復(fù)蘇,即使已停止的心臟排血和呼吸功能得到恢復(fù),患者生命從臨床死亡中搶救過來,但心臟停搏時所造成的嚴重缺氧、腦水腫、二氧化碳潴留、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等對心血管所帶來的影響尚未完全消除,隨時可能出現(xiàn)心跳再次停止。因此,在心肺復(fù)蘇后的護理過程中,一定要認真注意以下幾個方面:

2.2.1 監(jiān)測心率及血壓的變化 因心搏驟停后的缺氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂及原發(fā)病的加重,直接影響心肌細胞功能而導(dǎo)致心律失常。根據(jù)心電監(jiān)護及時了解心律失常的發(fā)生并及時通知醫(yī)師,有針對性地選用抗心律失常藥。本組有 6例患者在監(jiān)護過程中突然出現(xiàn)惡性心律失常,有 2例患者發(fā)生心臟停搏,我們立即行心臟按壓等心肺復(fù)蘇搶救措施,并同時向醫(yī)師報告,由于搶救及時患者恢復(fù)了竇性自主心率。血壓波動對患者心、腦功能的恢復(fù)有害無益,因此要密切觀察血壓變化,為控制血壓用升壓藥或血管擴張藥時,可用微量注射泵調(diào)節(jié)滴速,經(jīng)專用通道輸入,維持有效血壓 90～100/60～70 mmHg,不宜過高,過高會增加心臟負擔(dān),過低則影響組織供血。

2.2.2 保持呼吸道通暢及預(yù)防肺部感染 心肺復(fù)蘇后,由于嚴重缺氧影響延髓呼吸中樞以及腦缺氧、腦水腫引起顱內(nèi)壓增高,可使患者呼吸功能恢復(fù)不良,甚至再次出現(xiàn)呼吸停止。為維持心肺復(fù)蘇后的有效呼吸,應(yīng)采取以下措施:(1)吸氧的同時保持呼吸道通暢,及時清除口腔分泌物及痰液,痰稠不易吸出時,可行超聲霧化吸入以濕化痰液。(2)經(jīng)常更換消毒吸痰導(dǎo)管,氣管內(nèi)吸痰必須嚴格執(zhí)行無菌操作,并注意環(huán)境及空氣消毒,以防呼吸道或肺部感染。密切觀察痰量和顏色的變化,如有異常及時報告醫(yī)師進行處理。(3)呼吸功能監(jiān)測。CPR后可能存在不同程度的呼吸功能不全,有的仍需機械通氣支持。護士應(yīng)密切觀察呼吸頻率、潮氣量、氧飽和度、血氣分析等指標(biāo)。注意保證適度通氣,控制二氧化碳分壓(PaCO2)于正常水平 35～45mmHg(1mmHg=0.133 kPa)內(nèi),因為 PaCO2過高時可使腦血管擴張,腦血容量增多,導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高;PaCO2過低則會引起腦血管收縮,腦血流量減少,加重腦缺血[3,4]。

2.2.3 預(yù)防腦缺氧和腦水腫 心肺復(fù)蘇后要嚴密觀察患者的神志、瞳孔大小及對光反射狀況,對于因腦缺氧昏迷的患者盡早采取有利的腦復(fù)蘇措施,以免延誤時間,增加腦組織不可逆性損傷的危險。因此,腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成敗的關(guān)鍵。應(yīng)做好以下護理:(1)降溫。以頭部降溫為主,頭部放置冰袋或冰帽,配合人工冬眠降溫等方法,使腋溫保持 33～34℃。降低體溫可降低顱內(nèi)壓和腦代謝,提高腦細胞對缺氧的耐受性,減輕或預(yù)防腦水腫[5]。冰帽使用過程中要注意觀察頭部皮膚變化,尤其注意患者耳廓部位有無發(fā)紺、麻木及凍傷發(fā)生。(2)脫水。心肺復(fù)蘇后最常見的腦損害是腦水腫。在降溫的基礎(chǔ)上,應(yīng)用滲透性利尿劑配合降溫處理,可減輕腦組織水腫和降低顱內(nèi)壓,有助于大腦功能恢復(fù)[6]。脫水治療時注意防止脫水過度,以免造成血容量不足,難以維持血壓穩(wěn)定。同時要嚴密監(jiān)測患者的水電解質(zhì)、腎功能的動態(tài)變化,以便及時地為醫(yī)師提供信息,作出相應(yīng)的調(diào)整。

2.2.4 防治急性腎衰竭 心肺復(fù)蘇后如循環(huán)不良持續(xù)時間較長,可導(dǎo)致腎小管因缺氧發(fā)生急性壞死,引起急性腎功能衰竭。因此,應(yīng)密切注意觀察:(1)保持靜脈通暢,按醫(yī)囑準(zhǔn)確補充液體量、熱量,維持水電解質(zhì)酸堿平衡。(2)常規(guī)留置導(dǎo)尿,嚴格無菌操作,記 24 h出入量,每小時尿量在 30ml以下者,應(yīng)嚴格限制液體入量,每日輸液量按前一天液體排出量加500ml計算。(3)觀察并記錄尿的顏色、性狀,監(jiān)測血尿素氮、肌酐的變化,肌酐升高時及時報告醫(yī)師。(4)積極控制感染:注意口腔、皮膚、陰部的護理,保持局部清潔,防止發(fā)生感染而加重腎臟負擔(dān)。

2.2.5 心理護理 復(fù)蘇后清醒的患者難免會產(chǎn)生緊張恐懼心理,擔(dān)心自身安全有潛在危險,因此必須做好心理護理。護士應(yīng)針對患者的心理狀態(tài)給予熱情的關(guān)懷、幫助和疏導(dǎo),減輕其心理負擔(dān),消除患者顧慮,以取得其密切配合,促進早日康復(fù)。

3 小 結(jié)

心臟呼吸驟停是急救中最為緊急的危重癥,可以發(fā)生在任何器質(zhì)性和非器質(zhì)性心臟病患者。國內(nèi)搶救的成功率仍然不高,院內(nèi)平均復(fù)蘇成功率約 14%左右[7]。本科成功搶救 11例,復(fù)蘇成功率達 25.58%。表明使心臟驟?；颊吣茉诘谝粫r間內(nèi)得到急救及進一步的心肺復(fù)蘇護理是挽救患者生命的有效途徑。

[1] American Heart Association.2005 American Heart Association Guidelines for cardiopulmonary resuscitation andmergency cardiovascular care[J].Circulation,2005,112(24):141-145.

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[3] 倪海濱,劉 漢,張 錚.心肺腦復(fù)蘇規(guī)則新進展[J].中國綜合臨床,2006,22(1):94-96.

[4] 黃愛珍.心肺腦復(fù)蘇新進展[J].中華護理雜志,2004,39(2):126-128.

[5] 陳玉琴,鄧 進,魯桂英,等.亞低溫治療心肺復(fù)蘇病人的護理[J].醫(yī)學(xué)信息,2006,19(5):1089-1090.

[6] 蔣 健.世紀之交心肺復(fù)蘇回顧與展望[J].急診醫(yī)學(xué),2000,9(6):424.

[7] 周榮斌.心肺復(fù)蘇技術(shù)的新進展[J].新醫(yī)學(xué),2001,3(12):742-743.