曹利蓉

（四川省宜賓市第一人民醫(yī)院胸外科，四川 宜賓 644000）

肺大泡即大泡性肺氣腫，是由肺泡的彈性超過(guò)其耐受程度發(fā)生胸膜內(nèi)破裂后形成的，常合并有慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫等疾患［1］。肺大泡破裂后容易形成張力性氣胸，出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、脈快、血壓下降，甚至窒息死亡，常需急診救治。我科2005年1月至2008年6月共手術(shù)救治巨大肺大泡破裂所致自發(fā)性氣胸病例16例，效果良好，現(xiàn)將其圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 臨床資料

本組患者16例，男13例，女3例，年齡26-64歲，其中反復(fù)發(fā)作11例。術(shù)前均已置胸腔閉式引流管，引流時(shí)間6-11d（平均7d），仍有持續(xù)漏氣。行單純肺大泡切除術(shù)14例，同時(shí)行壁胸膜剝脫術(shù)2例。術(shù)后放置胸腔引流管，引流量小于50ml/d后拔管。術(shù)后引流時(shí)間為3-7d，平均4d。16例患者均手術(shù)成功，術(shù)后肺復(fù)張良好，未發(fā)生并發(fā)癥，經(jīng)隨訪患者未有復(fù)發(fā)。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估 對(duì)患者的一般狀況、吸煙史、基礎(chǔ)疾病、營(yíng)養(yǎng)狀況、家庭情況、社會(huì)關(guān)系及對(duì)手術(shù)的期望值等方面進(jìn)行綜合評(píng)估，制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃。

2.2 一般護(hù)理 對(duì)于皮下氣腫明顯、呼吸困難者，取半臥位，同時(shí)給予氧氣吸入，必要時(shí)予以霧化吸入以利于呼吸道分泌物排出。在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)注意保暖，避免感冒而加重呼吸困難及肺部并發(fā)癥。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、維生素豐富、易消化的飲食，改善營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。保持口腔衛(wèi)生，保持大便通暢，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查。協(xié)助拍背排痰，觀察排氣情況及呼吸癥狀有無(wú)改善，呼吸困難加重時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.3 術(shù)前指導(dǎo) 介紹手術(shù)方法，術(shù)前需做的各項(xiàng)準(zhǔn)備及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，應(yīng)如何配合。勸告和監(jiān)督患者嚴(yán)格禁煙，以減少呼吸道分泌物。向患者講明有效咳嗽可預(yù)防肺不張、肺部感染等，取得患者配合。指導(dǎo)患者練習(xí)腹式深呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法等。指導(dǎo)患者手術(shù)前2-3d開始練習(xí)床上排尿。

2.4 心理護(hù)理 初次患病者因突發(fā)胸痛和呼吸困難，缺乏心理準(zhǔn)備，表現(xiàn)為驚慌、煩躁甚至悲觀失望情緒。病情反復(fù)者則顧慮較重，對(duì)手術(shù)存在恐懼心理，擔(dān)心治療效果，擔(dān)心手術(shù)費(fèi)用較高等。為此，我們針對(duì)其不同的心理特點(diǎn)，在建立良好信任的基礎(chǔ)上，制定個(gè)性的護(hù)理計(jì)劃，將手術(shù)的大致情況、效果和術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)向患者及家屬進(jìn)行了耐心細(xì)致地講解，通過(guò)耐心、家常式的交談給予必要的心理支持和心理疏導(dǎo)，解除患者的思想顧慮，使其術(shù)前有充分的心理準(zhǔn)備，正確樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，安心休息，從而取得最佳配合。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 生命體征的檢測(cè) 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)以及動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度的變化。術(shù)后13h內(nèi)每15-30min測(cè)量脈搏、呼吸、血壓一次，病情平穩(wěn)后24h內(nèi)每1-2h測(cè)量一次，注意觀察呼吸的頻率及幅度。

3.2 臥位與飲食 全麻未清醒前取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物吸入氣管導(dǎo)致窒息，待麻醉完全清醒且血壓穩(wěn)定后改半臥位，使患者感到舒適，有利于胸腔閉式引流及有效通氣。手術(shù)當(dāng)日禁食，次日可進(jìn)半流質(zhì)飲食，同時(shí)鼓勵(lì)患者多吃新鮮的蔬菜、水果，保持大便通暢。

3.3 胸腔閉式引流的護(hù)理 密切觀察引流量及性質(zhì)，對(duì)于引流量＞100ml/h且引流液鮮紅者，要警惕是否有胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血。向家屬講明引流管的重要性，千萬(wàn)不要私自拔除以及倒掉瓶?jī)?nèi)的無(wú)菌溶液。注意觀察水柱是否隨呼吸上下移動(dòng)。經(jīng)常擠壓引流管，避免引流管脫落、扭曲和受壓，防止積液和分泌物堵塞引流管。引流管長(zhǎng)度以適合病人翻身為宜，引流瓶應(yīng)放在胸腔穿刺平面以下60-100cm的地面上。水封瓶需要保持無(wú)菌，每天更換，要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。術(shù)后72h若引流量小于50ml/24h，顏色淡，X線胸片顯示肺完全復(fù)張，無(wú)積液積氣，可考慮拔除閉式引流管［1-2］。拔管后24h內(nèi)觀察病人呼吸情況、局部有無(wú)積液滲血、皮下氣腫等。

3.4 呼吸道護(hù)理 持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2-4L/min，維持動(dòng)脈血氧飽和度在95％以上，痰液黏稠者給予霧化吸入，以稀釋痰液，便于痰液排出。鼓勵(lì)并輔助患者有效咳嗽排痰。方法是：患者取坐位，護(hù)士站于患者右側(cè)，自下而上叩擊胸背后，雙手扶夾住胸壁，輕壓傷口、支撐肋骨，隨患者咳嗽運(yùn)動(dòng)適度上抬胸廓，囑患者輕咳幾聲、使痰液松動(dòng)后，再深吸一口氣，振動(dòng)胸廓將痰咳出［2］。定時(shí)翻身拍背、做腹式深呼吸運(yùn)動(dòng)，鹽酸山莨宕堿10mg每隔8h一次肌肉注射，減少肺的滲出。

3.5 術(shù)后止痛 術(shù)后患者因懼怕疼痛而不敢咳嗽，導(dǎo)致氣管、支氣管內(nèi)分泌物不易排出，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺葉或肺段不張；同時(shí)疼痛可使患者潮氣量下降，呼吸頻率降低，并抑制自發(fā)呼吸，加重肺泡通氣不足。術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵或給予杜冷丁等強(qiáng)力鎮(zhèn)痛藥物可充分鎮(zhèn)痛。

4 體會(huì)

筆者在對(duì)16例患者的護(hù)理過(guò)程中深深地體會(huì)到：術(shù)前應(yīng)以心理護(hù)理為主，要使患者有足夠的信心戰(zhàn)勝疾病，術(shù)后除了要做好專科護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理外，仍然要鼓勵(lì)病人有效地配合醫(yī)護(hù)人員的治療護(hù)理，如有效咳嗽、行深呼吸鍛煉、鼓勵(lì)進(jìn)食、早期活動(dòng)等，只有這樣才能達(dá)到醫(yī)患雙方所預(yù)期的效果。

［1］杜俊芳，李 璇，任慧蕓，等.胸腔鏡治療肺大泡的護(hù)理體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2006，l6（1）∶117-118.

［2］薛培青.胸腔鏡治療自發(fā)性氣胸圍手術(shù)期護(hù)理［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22（6）∶894.