許小鳳 談?dòng)?/p>

卵巢儲(chǔ)備功能是指卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，反映女性的生育潛能和生殖內(nèi)分泌功能。卵巢儲(chǔ)備功能低下(decline in ovarian reserve，DOR)，導(dǎo)致女性生育能力減弱及性激素缺乏，表現(xiàn)為不孕、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等，進(jìn)一步可發(fā)展為卵巢早衰(premature ovarian failure, POF)。近年來(lái)，隨著社會(huì)的發(fā)展，文化觀念、生活環(huán)境、工作壓力等的改變，使DOR發(fā)病的危險(xiǎn)因素增加，嚴(yán)重影響著女性的生殖健康和生活質(zhì)量。隨著激素替代治療(hormone replacement therapy，HRT)及輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)的日臻成熟，越來(lái)越多的婦女解決了月經(jīng)與生育問題，但HRT及ART的安全性和有效性始終存在著爭(zhēng)議。因此，尋找更安全、有效的改善卵巢儲(chǔ)備功能的方法，正為臨床醫(yī)生所期待。而現(xiàn)有國(guó)內(nèi)高等院校中、西醫(yī)統(tǒng)編教材中并無(wú)卵巢儲(chǔ)備功能低下病癥的專門論述，相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道也甚少，更缺乏系統(tǒng)、全面的理論闡述和規(guī)范、具有指導(dǎo)意義的臨床證治路徑。因此，本文就DOR的病因病機(jī)、辨證論治、中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)、研究展望等方面進(jìn)行了闡述，探析中醫(yī)藥有效干預(yù)卵巢儲(chǔ)備功能低下的臨床證治路徑，為DOR的中醫(yī)證治提供思路和方法。

1 病機(jī)探析

1.1 腎虛血瘀

中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中尚無(wú)相對(duì)應(yīng)DOR的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，涉及“月經(jīng)后期”、“閉經(jīng)”、“不孕”、“經(jīng)斷前后諸證”等病證范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為，腎藏精，主生長(zhǎng)、發(fā)育與生殖。精氣是構(gòu)成人體的基本物質(zhì)，也是人體生長(zhǎng)發(fā)育及各種功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子；……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。”[1]這是中醫(yī)學(xué)理論中最早對(duì)女性生殖過程生理活動(dòng)的描述。腎中精氣充盛，天癸成熟，月經(jīng)來(lái)潮而有子，標(biāo)志著女性卵巢生殖周期活動(dòng)的開始；腎中精氣衰退，天癸耗竭，月經(jīng)閉絕，形壞而無(wú)子，提示女性卵巢生殖功能的結(jié)束。所以，腎與女性卵巢生理功能密切相關(guān)，主宰著女性生殖機(jī)能的發(fā)育、旺盛與衰退，腎對(duì)女性卵巢生理功能的實(shí)現(xiàn)起著決定性作用。正如《傅青主女科》云“經(jīng)本于腎”、“經(jīng)水出諸腎”[2]。

腎中精氣的生理效應(yīng)概括為腎陰和腎陽(yáng)兩個(gè)方面，腎陰虧虛，施化乏源，血?？仗摚瑒t月經(jīng)后期而至、經(jīng)來(lái)澀少、閉絕不行或年未老經(jīng)水?dāng)?，正如《醫(yī)學(xué)正傳·婦人科》言：“月經(jīng)全靠腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸，……漸而至于閉塞不通?！倍I陽(yáng)虧虛，推動(dòng)乏力，即可導(dǎo)致血行不暢，瘀血內(nèi)蘊(yùn)，胞脈閉阻，臨床同樣可見月經(jīng)后期而至、經(jīng)來(lái)澀少、閉絕不行。而我們?cè)陂L(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，卵巢儲(chǔ)備功能低下患者臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)后期而至、經(jīng)來(lái)澀少、閉絕不行或年未老經(jīng)水?dāng)?，伴有婚久不孕、腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦?、帶下稀少、性欲淡漠、口渴不欲飲，舌淡或紫暗邊有瘀斑，脈沉細(xì)或沉澀等癥，無(wú)不與腎虛血瘀有關(guān)。我們運(yùn)用補(bǔ)腎活血中藥治療DOR，結(jié)果顯示：治療組(補(bǔ)腎活血中藥)及對(duì)照組(六味地黃湯)均能明顯升高DOR患者的抑制素B、雌二醇、竇卵泡數(shù)水平，降低促卵泡素、促黃體素、卵巢動(dòng)脈阻力指數(shù)、癥狀積分水平，但治療組在升高抑制素B、竇卵泡數(shù)，降低促卵泡素、卵巢動(dòng)脈阻力指數(shù)水平上占有優(yōu)勢(shì)，且治療組總有效率91.18%，明顯高于對(duì)照組80.95%，提示補(bǔ)腎活血中藥在改善卵巢儲(chǔ)備功能方面優(yōu)于單純補(bǔ)腎中藥[3]。由此，我們提出了“腎虛血瘀”這一卵巢儲(chǔ)備功能低下的主要病機(jī)觀點(diǎn)。

1.2 肝、心、脾功能失調(diào)

腎為先天之本，腎陰腎陽(yáng)稱為元陰元陽(yáng)。腎陰對(duì)機(jī)體各個(gè)臟腑組織器官起滋養(yǎng)、濡潤(rùn)作用，腎陽(yáng)對(duì)機(jī)體各個(gè)臟腑組織器官起推動(dòng)、溫煦作用。腎虛陰陽(yáng)失調(diào)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致其他各臟腑的功能失衡，尤以肝、心、脾三臟為主，出現(xiàn)一系列卵巢儲(chǔ)備功能低下時(shí)的伴隨證候。如肝腎同源，肝陰失去腎陰的滋養(yǎng)，即“水不涵木”，可出現(xiàn)肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢之腰膝酸軟、頭暈?zāi)垦?、煩躁易怒；心腎相濟(jì)，心失腎陰的上承，可引起心腎失濟(jì)、心火上炎之心悸少寐、口苦咽干；腎為元陽(yáng)，脾失去腎陽(yáng)的溫煦，可導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛，運(yùn)化失健之畏寒肢冷、納呆便溏等。故肝、心、脾三臟的功能失調(diào)是卵巢儲(chǔ)備功能低下時(shí)在腎虛的基礎(chǔ)之上出現(xiàn)的病理改變。

2 辨證論治路徑

腎虛血瘀為卵巢儲(chǔ)備功能低下的主要病機(jī),遵循中醫(yī)學(xué)辨證論治原則，補(bǔ)腎填精、活血調(diào)經(jīng)為本病治療大法?！端貑枴じ怪姓摗分杏涊d的中醫(yī)婦科學(xué)第一首治療月事衰少不來(lái)的方藥“四烏賊骨藘蘆丸”也體現(xiàn)了這一補(bǔ)腎活血的立法思想。在補(bǔ)腎活血基礎(chǔ)之上，臨證可結(jié)合肝、心、脾三臟的功能失調(diào)，予以平肝、清心、健脾之法。

2.1 主證型

2.1.1 腎虛證 月經(jīng)后期而至、經(jīng)來(lái)量少色淡、閉絕不行，婚久不孕、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、帶下稀少、性欲淡漠，舌淡苔少，脈沉細(xì)。治法：補(bǔ)腎填精，調(diào)補(bǔ)沖任。方藥：歸芍地黃湯加減(《臨床中醫(yī)婦科學(xué)》)：當(dāng)歸、赤芍、白芍、淮山藥、熟地、山萸肉、丹皮、丹參、茯苓、女貞子、懷牛膝、菟絲子等。

2.1.2血瘀證 月經(jīng)后期而至、經(jīng)來(lái)澀少、色紫黑、有血塊或閉絕不行，婚久不孕、少腹作脹疼痛拒按、口渴不欲飲，舌紫暗邊有瘀斑，脈沉澀。治法：理氣活血、調(diào)理沖任。方藥：血府逐瘀湯加減(《醫(yī)林改錯(cuò)》)：桃仁、紅花、當(dāng)歸、丹皮、丹參、赤芍、白芍、地黃、生山楂、川續(xù)斷、川芎、柴胡、枳殼等。

2.2 兼證型

2.2.1 肝陽(yáng)上亢證 月經(jīng)后期而至、經(jīng)來(lái)量少、閉絕不行或年未老經(jīng)水?dāng)?，腰酸腿軟，頭暈?zāi)垦?，煩躁易怒，舌紅苔白，脈細(xì)。治法：平肝潛陽(yáng)。方藥：天麻鉤藤飲加減(《雜病證治新意》)：鉤藤、石決明、山梔子、黃芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神等。

2.2.2 心腎失濟(jì)證 月經(jīng)后期而至、經(jīng)來(lái)量少、閉絕不行或年未老經(jīng)水?dāng)?，心悸少寐，口苦咽干，舌紅苔白，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。治法：清心寧神。方藥：清心滋腎湯加減(《中醫(yī)臨床婦科學(xué)》)：鉤藤、黃連、丹皮、紫貝齒、山藥、山萸肉、茯苓、蓮子心、紫草、合歡皮、浮小麥等。

2.2.3 脾腎陽(yáng)虛證 月經(jīng)后期而至、經(jīng)來(lái)量少、閉絕不行或年未老經(jīng)水?dāng)?，腰膝酸軟，畏寒肢冷，納呆便溏，舌淡苔白，脈沉細(xì)。治法：健脾溫腎。方藥：健固湯加減(《傅青主女科》)：黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、苡仁、菟絲子、巴戟天、補(bǔ)骨脂、肉桂、制附子等。

3 中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)

目前對(duì)于DOR的治療，現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)最常用、有效的方法是HRT。在臨床上已經(jīng)證實(shí)HRT可使患者出現(xiàn)周期性月經(jīng)，改善患者生殖器官萎縮及圍絕經(jīng)期癥狀，減少骨質(zhì)疏松的發(fā)生。但對(duì)DOR引發(fā)的不孕，HRT可能會(huì)增加子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、卒中等疾病發(fā)病危險(xiǎn)[4]。此外，子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等雌激素依賴性疾病，肝膽疾病、胃腸疾病、偏頭痛、腦血管疾病(腦卒中)以及視網(wǎng)膜等疾病的發(fā)生與HRT的應(yīng)用也密切相關(guān)。鑒于上述情況，近年國(guó)內(nèi)外生殖內(nèi)分泌專家試圖在天然植物藥——中草藥中選擇非化學(xué)合成成分的制劑，為改善卵巢儲(chǔ)備功能、提高女性的生育潛能探索出一條安全、有效的途徑。從文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看[5]，中醫(yī)藥對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能低下或卵巢早衰的治療研究多從辨證論治、辨病論治、中成藥治療、中醫(yī)藥調(diào)整月經(jīng)周期節(jié)律等方面入手，并已取得了顯著的臨床療效，既能控制DOR癥狀，又能預(yù)防其發(fā)生及發(fā)展，且無(wú)HRT所致的種種弊端。特別是中醫(yī)藥具有多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)的整體調(diào)節(jié)作用，其作用機(jī)理主要有下丘腦-垂體-卵巢軸的調(diào)節(jié)、單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、卵巢及子宮局部細(xì)胞因子的產(chǎn)生、自身免疫抑制等幾個(gè)方面[6-8]，其在改善卵巢儲(chǔ)備功能、提高卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)性及子宮內(nèi)膜的容受性等方面所具有的優(yōu)勢(shì)已嶄露頭角，具有廣闊前景，應(yīng)充分發(fā)掘出來(lái)，并使之規(guī)范化便于推廣運(yùn)用。

4 研究展望

卵巢儲(chǔ)備功能反映了女性的生育潛能及生殖內(nèi)分泌功能，故對(duì)其的研究已成為生殖內(nèi)分泌學(xué)關(guān)注的熱點(diǎn)。鑒于目前研究現(xiàn)狀，今后中醫(yī)藥研究重點(diǎn)主要是以下幾個(gè)方面：一是病因研究。從婦科寒熱濕邪、生活所傷、內(nèi)傷七情、體質(zhì)因素四大類入手，尤其注意先天胚胎階段的優(yōu)生防護(hù)、青春期的調(diào)經(jīng)、生育期的助孕安胎等，強(qiáng)調(diào)及早預(yù)防、已病防變的中醫(yī)學(xué)“治未病”理念，防止DOR的發(fā)生和發(fā)展。二是優(yōu)化治療方案的探索。發(fā)揮中醫(yī)藥安全、有效治療DOR的優(yōu)勢(shì)和特色，制訂出規(guī)范化的DOR中醫(yī)證治路徑，使優(yōu)化的診療方案可重復(fù)、推廣。三是中醫(yī)藥作用機(jī)制及靶點(diǎn)的闡釋。對(duì)中醫(yī)藥診治的理、法、方、藥進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段來(lái)解析其作用機(jī)制和靶點(diǎn)，為中醫(yī)藥治療DOR的安全性和有效性提供科學(xué)依據(jù)。

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