郭金叩 郭香芝

靜脈輸液是治療的一項(xiàng)重要措施,尤其對(duì)于早產(chǎn)兒和病情危重的患兒,選擇一種良好的輸液途徑,維持穩(wěn)定的輸液速度非常重要,以往新生兒靜脈穿刺常選用頭皮靜脈、四肢淺靜脈、腹壁淺靜脈[1]。隨著留置針的臨床應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)這些部位靜脈穿刺后留置時(shí)間不長(zhǎng),容易發(fā)生液體外滲、靜脈炎等。2003年我科開展了腋下表淺靜脈留置針輸液,并從腋靜脈定位、穿刺方法、送管方式、置管期間護(hù)理等方面不斷探索、比較和總結(jié),逐漸提高了腋靜脈穿刺技術(shù),在工作中也體會(huì)到腋靜脈輸液帶來(lái)的諸多優(yōu)點(diǎn)。

1 腋下表淺靜脈解剖特點(diǎn)

腋靜脈即為貴要靜脈的延續(xù),起始在腋腔下部,沿腋窩中點(diǎn)稍外上方向胸壁前行,在第 1肋外緣延續(xù)為鎖骨下靜脈,腋靜脈在起始段位置較表淺,與腋動(dòng)脈伴行,全長(zhǎng)均位于腋靜脈前內(nèi)側(cè),當(dāng)上肢外展時(shí)腋靜脈位于腋動(dòng)脈的前面。

2 操作方法

2.1 腋靜脈定位有 3種方法 (1)一部分腋靜脈能隱約可見。(2)觸摸腋動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn),在搏動(dòng)最明顯內(nèi)側(cè) 0.3 cm左右腋窩下方進(jìn)針。(3)腋動(dòng)脈搏動(dòng)觸摸不滿意,可在腋窩中點(diǎn)(相當(dāng)于上肢自然下垂時(shí)與胸壁交界的皺褶處,以此線的中點(diǎn)作為腋窩中點(diǎn))內(nèi) 0.2～0.4 cm,下 1.0～1.2 cm交界處進(jìn)針[2]。

2.2 穿刺方法 患兒平臥,頭偏向?qū)?cè),將穿刺側(cè)手臂輕輕拉直背伸,使之與身體縱軸成 110°～160°[3],腋窩呈水平暴露,不用止血帶,左手拇指與其余四指輕握該側(cè)三角肌下緣,使腋窩處皮膚繃緊,常規(guī)消毒皮膚后將留置針在腋窩下方以 8°～12°進(jìn)針,見回血后采用單手送管退針芯法(用拇指彈送外套管,食指掌面退針芯),透明敷貼固定,手臂恢復(fù)自然位置。

2.3 證明穿刺成功與否的方法 將留置針軟管送入腋靜脈內(nèi),拔出針芯回血通暢,接液體后滴注順利,患兒安靜無(wú)不良反應(yīng),證明穿刺成功。若誤入動(dòng)脈回血成沖擊狀,顏色鮮紅,液體不滴,推注藥液時(shí)阻力大,腋下局部皮膚呈樹枝狀蒼白,應(yīng)立即拔出,棉簽按壓3～5min。

2.4 更換套管針的標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)生滲漏、感染、靜脈炎或已留置7 d以上。

3 討論

3.1 腋靜脈留置輸液的優(yōu)點(diǎn) 腋靜脈管徑粗大、走形直,留置針套管進(jìn)入血液后漂浮在血管內(nèi),減少了留置針套管對(duì)血管壁長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械性摩擦,經(jīng)腋靜脈輸液保留時(shí)間長(zhǎng)平均 5～7 d[4],而頭皮靜脈或四肢淺靜脈管徑細(xì),穿刺保留時(shí)間短平均2～3 d。因此腋靜脈留置針的應(yīng)用,減少了患兒反復(fù)靜脈穿刺造成的損傷,從而減少了機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。有利于長(zhǎng)時(shí)間輸液治療,尤其對(duì)于早產(chǎn)兒、窒息伴有興奮或顱內(nèi)出血的患兒,采用腋靜脈穿刺可避免因反復(fù)穿刺給患兒帶來(lái)不必要刺激,使患兒保持安靜,有利于疾病的恢復(fù),也減少了護(hù)理工作量。

經(jīng)腋靜脈輸注高濃度、對(duì)血管刺激性大的藥物如：鈣劑、多巴胺、靜脈營(yíng)養(yǎng)等外滲幾率小,因?yàn)橹行撵o脈粗大、血流快,可迅速降低液體滲透壓,從而保持了血管的完整性,減少了化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生。輸多巴胺時(shí)局部皮膚無(wú)特殊改變,而經(jīng)頭皮或四肢靜脈輸注多巴胺時(shí)局部容易發(fā)白,長(zhǎng)時(shí)間留置易出現(xiàn)靜脈炎甚至皮膚壞死。

腋部的活動(dòng)幅度相對(duì)較小,并且腋靜脈位置隱蔽,不易被患兒抓掉,安全性較高,經(jīng)X線觀察即使手臂下垂留置針也不會(huì)打折[4]。另外,腋靜脈穿刺還可作為外周動(dòng)靜脈換血通路。3.2 護(hù)理體會(huì)和注意事項(xiàng) 嚴(yán)格無(wú)菌操作是防止感染的重要保障,手臂拉直背伸時(shí)不可強(qiáng)力牽拉,防止上臂意外損傷,注意觀察局部皮膚變化,腋窩組織松軟,少量滲液時(shí)不易被發(fā)現(xiàn),應(yīng)經(jīng)常對(duì)比觸摸兩側(cè)腋窩、腋下至腰際間范圍的質(zhì)感,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)滲漏。

準(zhǔn)確定位血管走行,進(jìn)針角度不宜大于 30°,進(jìn)針?biāo)俣纫寺?以免刺穿血管,送管方式也很重要,單手送管成功率較高,因左手始終能繃緊皮膚,避免穿刺處皮膚松弛致血管滑動(dòng)以及上肢固定不牢導(dǎo)致針芯刺破血管,造成穿刺失敗。正確粘貼敷貼,將穿刺點(diǎn)置于敷貼中央,從穿刺點(diǎn)向四周輕壓敷貼,不會(huì)引起局部皮膚張力的改變[5]。封管是留置成功的關(guān)鍵,方法得當(dāng)可延長(zhǎng)置管時(shí)間,根據(jù)臨床觀察,邊推邊退的封管方法存在弊病,很難掌握均勻退針?biāo)俣?容易造成負(fù)壓封管,導(dǎo)致凝血堵管,而只將針頭斜面進(jìn)入留置針肝素帽內(nèi),均勻推入封管液,則不會(huì)引起負(fù)壓封管,封管液肝素濃度 5 U/ml。

操作禁忌：腋下表淺靜脈相對(duì)較粗,靠近大血管,應(yīng)用留置針時(shí)若液體滴入不暢,切勿用力擠壓輸液管,否則可將小凝血塊強(qiáng)行擠入血液循環(huán)中而發(fā)生栓塞,靜脈推注時(shí)避免用力過(guò)猛,防止血管內(nèi)局部壓力驟增,管壁通透性增加,造成液體外滲。

腋靜脈拔針角度不宜過(guò)大,動(dòng)作宜輕,拔針后按壓時(shí)用棉簽垂直壓迫,避免把上肢的全部血液循環(huán)阻斷而發(fā)生危險(xiǎn),拔針后注意血管的保護(hù)以增加第二輪穿刺成功率。

總之,腋下表淺靜脈在危重患兒靜脈留置針的應(yīng)用中是較為理想的穿刺血管,最大限度的解決新生兒住院期間長(zhǎng)時(shí)間用藥、全靜脈營(yíng)養(yǎng)、用藥種類繁雜等問(wèn)題,減少患兒痛苦,適應(yīng)治療需要,避免靜脈炎發(fā)生。

1 王杏杰,徐玉梅.觀察靜脈輸液患者的技巧.河北醫(yī)藥,2009,31：1682-1683.

2 陳小青,吳娟娟,向秋姣.實(shí)體解剖對(duì)提高新生兒靜脈穿刺成功率的體會(huì).中國(guó)保健雜志,2007,15：68.

3 陳錦秀,丁玲莉,羅薇,等.腋下表淺靜脈留置針在早產(chǎn)兒危重兒中的應(yīng)用.中華護(hù)理雜志,2004,39：156.

4 趙京雷,王醒梅,姜紅,等.極低出生體重兒腋靜脈穿刺的護(hù)理.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20：37.

5 姚蘇寧,嚴(yán)小惠,周菊芝.社區(qū)靜脈輸液法的應(yīng)用現(xiàn)狀及減少不良反應(yīng)的策略.中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2008,11：1515-1516.