田大靜 呂桂玲 王靜

護理文書的記錄缺陷及管理對策

田大靜 呂桂玲 王靜

護理文書;記錄;缺陷;管理;對策

在當前患者維權意識不斷增強,《護士條例》頒布并實施的形勢下,臨床護理工作面臨著極大的壓力和挑戰(zhàn)。但在醫(yī)院內部,護理人員當中尚存在著法律意識不夠強[1,2],對醫(yī)療文件的重要性認識不足的現(xiàn)象?！芭e證責任倒置”的實施,病歷已成為醫(yī)患雙方關注的焦點之一,也是判定責任的重要依據之一[3]。因此注重規(guī)范和完善各種護理文書的記錄,增強護士的維權意識勢在必行[4]。通過分析我院護理文書記錄中存在的問題并制訂相應的管理對策,旨在提高護理人員的風險意識,做到防患于未然。

1 臨床資料

隨機抽取我院 2009年 8月,6個病區(qū)的、住院時間超過 7 d的一級護理現(xiàn)運行病歷60份。檢查內容包括體溫單、醫(yī)囑單、一般患者護理記錄Ⅰ、Ⅱ和危重患者護理記錄單。檢查由一名護理部質控人員采取現(xiàn)場檢查、對存在的問題現(xiàn)場記錄并即時與病區(qū)護士長(或責任護士)溝通的方式進行。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行歸類分析。

2 存在問題

2.1 體溫單 體溫單中存在的問題主要是由于護理人員工作不認真造成的。問題主要表現(xiàn)為：(1)體溫 ＞37.5℃的患者和危重患者遺漏繪制每日 4次體溫;(2)相臨體溫之間漏連線;(3)發(fā)熱患者物理降溫后未在體溫單上標示;(4)測量后的血壓未及時填寫在體溫單上;(5)手術后日數(shù)應連續(xù)寫至術后10 d,但續(xù)頁碼時忘記繼續(xù)填寫;(6)灌腸后排便次數(shù)未寫在體溫單上;(7)過敏藥物未標示在體溫單上;(8)記錄尿量的醫(yī)囑執(zhí)行后未將 24h總尿量記錄在體溫單上;(9)體溫單續(xù)頁時出現(xiàn)頁碼連接錯誤。

2.2 醫(yī)囑單 醫(yī)囑單出現(xiàn)的缺陷主要是由于法律意識淡漠造成的。問題表現(xiàn)為：(1)醫(yī)生下醫(yī)囑未簽名但護士已執(zhí)行;(2)少數(shù)臨時即刻醫(yī)囑不能在規(guī)定的時間內執(zhí)行;(3)個別科室醫(yī)囑單上護士簽名欄目出現(xiàn)同一姓名多人手跡的現(xiàn)象;(4)部分非執(zhí)業(yè)護士或實習護生簽名上無指導老師簽名;(5)非搶救狀態(tài)下執(zhí)行口頭醫(yī)囑。例如：發(fā)熱患者的護理記錄中記錄了物理降溫的措施,但臨時醫(yī)囑單上無物理降溫的醫(yī)囑;(6)臨時醫(yī)囑單續(xù)頁時漏填頁碼。

2.3 護理記錄單 護理記錄單(包括一般患者護理記錄單Ⅰ、Ⅱ和危重患者記錄單)中存在的問題主要是由于法律意識淡漠、書寫護理記錄的基本功較差、科室病歷環(huán)節(jié)質量控制不到位所致。

2.3.1 一般患者護理記錄單Ⅰ中存在評估漏項現(xiàn)象。

2.3.2 一般患者護理記錄單Ⅱ存在的問題較多,主要表現(xiàn)在：①臨時醫(yī)囑單中已下?lián)衿谑中g的醫(yī)囑,部分醫(yī)囑護士已執(zhí)行,但護理記錄中未記錄;②護理記錄單中記錄患者有嘔吐,但醫(yī)生的病程記錄中描述患者無惡心、嘔吐,出現(xiàn)醫(yī)護記錄不一致現(xiàn)象;③吸氧患者無吸入氧氣流量的描述;④綜合心電監(jiān)護的患者缺乏監(jiān)護內容及監(jiān)護結果的描述;⑤病情記錄描述不全面且缺乏連續(xù)性,例如：有一復合外傷患者,右肩、右手、左踝均有損傷,在首次護理記錄中描述詳細,但在以后的記錄中,不是只描述右肩傷口情況就是只描述右手或左踝情況,沒有一次全面描述患者右肩、右手、左踝損傷后的恢復情況;⑥氣管切開患者未描述切口情況;⑦產科待產孕婦不描述胎兒心率情況;⑧護理記錄中出現(xiàn)略語。例如：“待術”、“無應激日一次”等;⑨首次護理記錄中無患者的診斷、入院方式、入院時間記錄;⑩個別護士出現(xiàn)提前書寫護理記錄現(xiàn)象;○11一般患者護理記錄Ⅰ和Ⅱ出現(xiàn)自相矛盾的現(xiàn)象。例如：護理記錄Ⅰ中評估患者“走路不穩(wěn)”,但同一患者護理記錄Ⅱ中描述“運動能力正?！?○12輔助檢查中與疾病密切相關的主要陽性結果在護理記錄中未體現(xiàn);○13危重患者未做到每 4小時記錄生命體征一次;○14個別科室的危重患者護理記錄中發(fā)現(xiàn)數(shù)項護理操作記錄均由一名護士簽同一執(zhí)行時間;○15護理記錄中描述技術操作多,描述觀察病情方面的內容少,缺乏實質性內容;○16護理記錄中出現(xiàn)涂改、刀刮現(xiàn)象。

3 管理對策

3.1 進行全員普法教育,規(guī)范護理行為。護理管理者必須從法律的角度去審視護理工作的嚴謹性、繁瑣性,去審視護理質量和護士素質教育的必要性[4],為此,我們利用一個季度的時間在全院醫(yī)務人員中開展了“規(guī)范醫(yī)療行為,提高醫(yī)療質量”的專項治理活動,組織全院醫(yī)務人員重新學習規(guī)章制度、操作規(guī)程,進行履行崗位職責教育,將醫(yī)療文件的書寫和檢查作為活動的重點內容進行整改。聘請醫(yī)療法律顧問講解臨床醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯及醫(yī)療事故的發(fā)生原因、防范措施及醫(yī)療賠償?shù)慕逃?提醒全體醫(yī)護人員在工作中認真學法、懂法、用法,規(guī)范自己的行為,維護自己和患者的權益。

3.2 加強業(yè)務技能訓練,提高書寫護理文書記錄的基本功。護理部印制“護理文書書寫規(guī)范”下發(fā)到每個科室,要求各科護士長在指定的時間內組織全科護士認真學習。對于“護理文書書寫規(guī)范”中的疑問及實踐中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋到護理部,護理部將各科在護理文書書寫中反饋的問題進行匯總后制作成多媒體課件,在全院護士學術會議上進行講座,使護士們知道新入院患者、手術后患者、一般患者及危重患者的護理記錄應如何去寫、寫哪些內容,護理部質控組將檢查發(fā)現(xiàn)的護理記錄問題匯總后,在全院護士專項治理大會上進行護理記錄的實例點評,對問題多的科室點名批評。

3.3 加強責任心教育,提高護理人員的綜合素質。讓護理人員明白患者的權利、護士的職責、義務及質量標準,給患者服務時確保護理質量[5]。

3.4 層層負責,人人把關,實施環(huán)節(jié)質控和終末質控相結合。要求記錄者自查、責任護士再查、護士長(或科室質控護師)審查,把好記錄的環(huán)節(jié)質量關,防止不合格的護理記錄出科歸檔。護理部質控組定期到病案室抽查出院病歷進行終末質量檢查并與經濟考核掛鉤。

總之,護理記錄要達到客觀、真實、準確、及時、完整[6]、規(guī)范和完美的目標,護士及護理管理者必須付出艱苦的努力,同時有賴于醫(yī)院各級領導的重視和護士群體防范意識的增強和全程、全員的參與質控[7]。

1 周祖華,宋清,韓蕾,等.淺議護理質量管理存在的弊端及改進措施.中國護理管理,2005,5：28-29.

2 楊亞娟,周立,蔣少華.護理安全信息通報在安全質量管理中的作用.解放軍護理雜志,2005,22：87-88.

3 甘香,歐秋霞.危重患者護理記錄缺陷分析及對策.中國護理管理,2005,5：22-24.

4 張曉明.護理記錄行為與依法維權意識的調查分析.實用醫(yī)藥雜志,2002,19：140-141.

5 陳易一.臨床護理記錄單中存在的糾紛隱患及對策.解放軍護理雜志,2002,19：61-62.

6 衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號關于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范(施行)》的通知.5-16.

7 解穎,沙儒.護理記錄缺陷分析與干預對策.中華護理雜志,2003,38：362-364.

R 192.6

A

1002-7386(2010)06-0752-02

071051 河北省保定市第三中心醫(yī)院(田大靜);河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院(呂桂玲、王靜)

2009-12-17)