賈夢瑞王平麗岳俊敏

(1.河南職工醫(yī)學(xué)院，河南鄭州451191;2.鄭州市中心醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州450000)

近幾年，隨著泌尿外科專業(yè)本身的快速發(fā)展變化，在臨床教學(xué)中又出現(xiàn)許多新問題亟待解決，該文就這些問題出現(xiàn)的背景、原因、及改進(jìn)措施分析探討如下。

1 泌尿外科臨床工作的特點(diǎn)和新變化

1.1 獨(dú)立建科并有繼續(xù)細(xì)化的趨勢過去大多地市及以下級綜合醫(yī)院泌尿外科未單獨(dú)設(shè)立，近年來泌尿外科不僅從大外科中分離，并隨著專業(yè)的發(fā)展，有進(jìn)一步細(xì)化的趨勢，如男性生殖性疾病、腎移植科及血液凈化中心等逐步獨(dú)立［1］。另外還有與其他專業(yè)交叉綜合的趨勢，如某些醫(yī)院腎移植歸屬器官移植科，泌尿系腔鏡并入腔鏡中心。專業(yè)化的發(fā)展造成了臨床科室增多，每個(gè)科室病種相對減少。并且每個(gè)醫(yī)院的泌尿外科發(fā)展水平、內(nèi)涵不盡相同，這給臨床教學(xué)安排帶來新的問題。

1.2 新診療技術(shù)的應(yīng)用近年來，以腔鏡為代表的新技術(shù)在泌尿外科得到迅速的發(fā)展:如膀胱鏡、輸尿管鏡，經(jīng)皮腎鏡，還有腹腔鏡和后腹腔鏡等［2］。各種碎石技術(shù)如激光、氣壓彈道、超聲碎石術(shù)、體外碎石等進(jìn)一步成熟。三、四維彩色超聲系統(tǒng)、多源高排CT、MRI、PET等檢查都在泌尿外科及時(shí)得到應(yīng)用。新技術(shù)的發(fā)展必然對原來的診療流程、治療手段產(chǎn)生影響，一些傳統(tǒng)的治療理念也在改變。

1.3 門診病人比例大且門診手術(shù)和操作增多隨著醫(yī)療環(huán)境改善和保健意識提高，以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活改變，泌尿外科病人數(shù)量迅猛增加。由于泌尿外科疾病特點(diǎn)，門診病人比例大，不少患者診療全過程均在門診完成。泌尿?qū)I(yè)的門診手術(shù)和操作也較多，如包皮環(huán)切術(shù)、膀胱鏡檢查術(shù)、膀胱灌注、尿道造影、體外碎石等多在門診完成。

1.4 要考慮患者的心理隱私問題由于泌尿系統(tǒng)的解剖生理的特點(diǎn)，泌尿外科病人在診療過程中對就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)的要求較高，對隱秘性也較其他疾病敏感。慢性前列腺炎、性病、不育癥等患者往往還有心理問題。在臨床教學(xué)中如果解釋不細(xì)致和管理不嚴(yán)格，不但得不到患者配合，甚至有時(shí)還會(huì)引起醫(yī)療糾紛。

2 當(dāng)前泌尿外科臨床教學(xué)中存在的問題

2.1 臨床教學(xué)安排中忽視泌尿外科目前臨床教學(xué)安排上缺乏系統(tǒng)性、合理性。某些學(xué)校的外科臨床實(shí)習(xí)僅安排學(xué)生到普外科、骨科實(shí)習(xí)，認(rèn)為泌尿科是小科，不安排實(shí)習(xí)，或安排時(shí)間很短。如此學(xué)生不僅不能掌握泌尿疾病，還會(huì)影響到對疾病的整體把握處理能力。因?yàn)獒t(yī)學(xué)教育具有系統(tǒng)性和完整性，作為一個(gè)臨床醫(yī)護(hù)人員不僅要熟悉本專業(yè)的知識和技能，而且要了解相關(guān)專業(yè)的一些基本知識。許多醫(yī)院對新進(jìn)人員實(shí)行1～3 a的大輪轉(zhuǎn)，其目的也在于此。如果沒有輪轉(zhuǎn)，臨床教學(xué)中又缺失，其影響短時(shí)間難以彌補(bǔ)，使外科臨床教學(xué)缺乏完整性。

2.2 臨床教學(xué)大綱編寫不合理某些醫(yī)學(xué)院校在臨教大綱中沒有泌尿外科的內(nèi)容，或內(nèi)容陳舊、脫離實(shí)際。另外臨床教學(xué)大綱多是統(tǒng)一的，缺乏個(gè)性化。不同教學(xué)醫(yī)院泌尿科發(fā)展水平不一，也有各自特色和發(fā)展方向，一個(gè)大綱肯定難以面面俱到。而臨床科室與教學(xué)部門又缺乏溝通，泌尿科的臨床教學(xué)缺乏符合實(shí)際的指導(dǎo)計(jì)劃，臨床教師不知道該讓學(xué)生掌握什么，學(xué)到什么程度，學(xué)生也無法自我督促。

2.3 理論教學(xué)內(nèi)容相對滯后作為教材，編撰需一段時(shí)間，還需嚴(yán)格的審查、校對以確保質(zhì)量，且只能將已成熟的觀點(diǎn)寫入。對于近年發(fā)展迅猛的泌尿外科，顯得較為滯后［3］。以該校使用的外科教材為例，教材中對泌尿系腔鏡使用適應(yīng)癥、禁忌癥等沒有詳述，直觀的插圖、照片也沒有。其他如發(fā)病率、藥物名稱等更是多年前的。另外，有些學(xué)校理論教師是專職，不是臨床醫(yī)生，對臨床上實(shí)際情況不熟悉，只能照本宣科。到臨床學(xué)習(xí)階段，學(xué)生往往感到“講的用不著，用著的沒講”。

2.4 忽視三基和臨床思維的培養(yǎng)由于泌尿外科近年大量新器械、新技術(shù)的應(yīng)用，學(xué)生一到臨床就被吸引，而教師也往往樂于炫耀這些新技術(shù)，三基隨之被遺忘。隨著實(shí)習(xí)學(xué)生增多和醫(yī)療環(huán)境嚴(yán)峻，加之泌尿科特點(diǎn)，病人也往往不配合教學(xué)。所以教師和學(xué)生多圍著各種機(jī)器設(shè)備教與學(xué)，脫離了以病人為中心的教學(xué)基本原則，無法培養(yǎng)正確、完整的泌尿科臨床診療思維。

3 改進(jìn)措施

3.1 科學(xué)制定臨床教學(xué)計(jì)劃作為教學(xué)的主導(dǎo)者，學(xué)校應(yīng)主動(dòng)與教學(xué)醫(yī)院加強(qiáng)溝通，及時(shí)補(bǔ)充或更改不合理的臨床教學(xué)計(jì)劃，增設(shè)泌尿外科臨教的時(shí)間。筆者認(rèn)為，泌尿外科臨床教學(xué)時(shí)間一月左右為宜，門診和病房教學(xué)包含在內(nèi)。

對不同層次的醫(yī)院和不同專業(yè)學(xué)生應(yīng)有不同的教學(xué)內(nèi)容和要求。如臨床專業(yè)側(cè)重泌尿疾病的診療流程、治療原則、手術(shù)的適應(yīng)癥禁忌癥等，護(hù)理專業(yè)側(cè)重膀胱沖洗、尿管護(hù)理等操作。理論教學(xué)大綱要求相對穩(wěn)定，臨教大綱則可以根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)更新。

3.2 逐步改革教學(xué)模式醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性強(qiáng)的學(xué)科。理想的教學(xué)模式是在理論教學(xué)階段就與臨床結(jié)合，“一病一見習(xí)，一技一操作”，特別對于操作較多的泌尿外科，但目前難以實(shí)現(xiàn)。比較實(shí)際的方法是學(xué)生在學(xué)校理論教學(xué)完畢后，進(jìn)入泌尿科實(shí)習(xí)前由臨床教師先集中授課，時(shí)間1～2 d，重點(diǎn)是泌尿系統(tǒng)解剖生理、常見病診療原則。學(xué)生進(jìn)入臨床后在帶教醫(yī)生指導(dǎo)下圍繞病人學(xué)習(xí)實(shí)踐，出科前再集中總結(jié)答疑。實(shí)習(xí)返校后在畢業(yè)考試前再回顧復(fù)習(xí)。如此可以起到反復(fù)強(qiáng)調(diào)加深認(rèn)識的作用。這種教學(xué)模式在目前是可行的。

3.3 理論教學(xué)貼近臨床實(shí)際理論授課時(shí)利用多媒體將圖片、動(dòng)畫、手術(shù)視頻等直觀地表達(dá)給學(xué)生。網(wǎng)絡(luò)教育已成為新興的教育方式之一［4］。鼓勵(lì)同學(xué)充分利用網(wǎng)絡(luò)資源了解泌尿外科的新技術(shù)、新進(jìn)展。有條件的院校也可以建立自己的網(wǎng)頁，進(jìn)行在線答疑和面對面的交流等，還可給學(xué)生推薦優(yōu)秀的參考書籍，以圖譜為主。多管齊下，彌補(bǔ)教材的不足，使學(xué)生在理論教學(xué)階段對泌尿科新的診療技術(shù)產(chǎn)生感性認(rèn)識，為將來的臨床教學(xué)打下基礎(chǔ)。

值得注意的是，要避免喧賓奪主，過分突出這些新技術(shù)，而影響了對泌尿外科的基本診療原則的灌輸。

3.4 強(qiáng)調(diào)基本臨床診療原則、操作的掌握泌尿科臨床教學(xué)最重要的目的是讓學(xué)生了解泌尿外科常見疾病、常見癥狀。如“血尿可見于那些疾病?不同疾病的血尿有何區(qū)別?”應(yīng)結(jié)合典型病例反復(fù)強(qiáng)化，加深對理論的認(rèn)識。對導(dǎo)尿術(shù)、肛門指診等泌尿外科基本操作更要重視。強(qiáng)調(diào)導(dǎo)尿術(shù)、指診等操作的重要性，應(yīng)親自示教，督促、指導(dǎo)學(xué)生動(dòng)手操作。這樣還可以培養(yǎng)學(xué)生良好的工作態(tài)度。要教育學(xué)生改正“眼高手低、喜新厭舊”的不良學(xué)習(xí)習(xí)慣。對于新技術(shù)的學(xué)習(xí)應(yīng)適當(dāng)，以參觀為主。要把主要的臨床教學(xué)場所放在病房、門診，讓學(xué)生了解一個(gè)泌尿疾病的診療全過程，而不是只關(guān)在手術(shù)室里。這樣才能培養(yǎng)良好的泌尿科臨床思維、臨床習(xí)慣。

泌尿臨床教學(xué)中還要加強(qiáng)醫(yī)生的帶教意識和責(zé)任心，嚴(yán)格學(xué)生管理。建立臨床教學(xué)水平和教學(xué)質(zhì)量的科學(xué)評價(jià)體系，完善并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)教學(xué)制度、積極改革查房及病例討論的形式和方法。

［1］吳階平.泌尿外科學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004.

［2］安偉，王偉剛，高嘉林.多媒體技術(shù)在腔內(nèi)泌尿外科實(shí)踐與教學(xué)中的應(yīng)用［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，24(4):234－235.

［3］許清泉，黃曉波，王曉峰.傳統(tǒng)教學(xué)結(jié)合PBL在泌尿外科教學(xué)中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7(7):692－693.

［4］馬郁.現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)教學(xué)中教師的角色定位［J］.河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，21(5):538－540.