張 靜 宋紅莉 任凌云 殷 瓊

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)成為處理較大或復(fù)雜上尿路結(jié)石的金標準[1],較傳統(tǒng)開放手術(shù),PCNL雖屬微創(chuàng)操作,但其嚴重并發(fā)癥時有出現(xiàn),感染性休克是其中之一。因部分結(jié)石為感染性結(jié)石,有活力的細菌可存在于結(jié)石內(nèi)部,術(shù)前患者可能無明顯癥狀,術(shù)中結(jié)石的粉碎可導(dǎo)致其中有活力的細菌擴散、毒素的吸收,嚴重者出現(xiàn)感染性休克[2]。雖然其發(fā)生的比率低,病例報道較少,但是在臨床護理工作中需要提高對其發(fā)生的警惕和重視。我院 2006年 1月 ～2009年 1月共收治 328例上尿路結(jié)石患者接受經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù),其中有 9例術(shù)后出現(xiàn)嚴重感染性休克,經(jīng)搶救及護理得當,患者康復(fù)出院,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組感染性休克患者 9例。感染性休克診斷標準參照1992年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)和危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM)聯(lián)席會議制定的標準[3]。男 1例,女 8例。年齡 37～56歲,平均44歲。腎臟鹿角型結(jié)石 6例,單側(cè)輸尿管嵌頓性結(jié)石 3例。結(jié)石直徑1.4～5.5 cm。術(shù)前尿常規(guī)白細胞+～++++7例,陰性 2例?；颊咝g(shù)前均留取中段尿進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗,其中 6例無細菌生長,2例為大腸桿菌,1例肺炎克雷伯式菌生長。術(shù)前血常規(guī)白細胞(7.38～11.50)×109/L,術(shù)前3～5 d開始靜脈應(yīng)用廣譜抗生素抗感染,術(shù)前 30min再靜脈應(yīng)用1次。手術(shù)順利,碎石滿意,經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)時間 42～215min。術(shù)后所有患者 1～8 h內(nèi)出現(xiàn)高熱,體溫 37.9～40.0℃;血壓下降,收縮壓 ＜90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平均動脈壓 ＜80mm Hg;心率增快 ＞110次/m in;呼吸急促,呼吸頻率 ＞30次/min。術(shù)后 6 h血白細胞均升高 ＞11×109/L。臨床診斷感染性休克。其中出現(xiàn)頑固性低血壓患者3例。3例急性呼吸窘迫綜合征患者(ARDS)出現(xiàn)呼吸困難,頑固性低氧血癥,PaO2＜60 mmHg,肺部感染,呼吸衰竭。4例急性尿少,尿量 ＜0.5 ml?kg-1?h-1,肌酐逐漸升高。給予積極抗休克治療,靜脈快速補充有效循環(huán)血容量,在補足血容量的基礎(chǔ)上使用血管活性藥物,維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定,同時根據(jù)術(shù)前藥敏結(jié)果選用一二種聯(lián)合抗生素抗感染治療,根據(jù)血氣分析結(jié)果給予碳酸氫鈉維持酸堿平衡。細菌培養(yǎng)結(jié)果:血培養(yǎng) 1例陽性,大腸桿菌埃希氏桿菌;3例尿培養(yǎng)陽性,其中 2例大腸桿菌埃希氏桿菌,1例洋蔥伯克霍爾德氏菌,其余培養(yǎng)為陰性。

2 結(jié) 果

經(jīng)抗感染性抗休克治療后(其中 5例轉(zhuǎn)入ICU搶救),6例患者血壓迅速恢復(fù)正常,3例頑固性低血壓患者術(shù)后 3～5 d恢復(fù)正常。所有患者 4～7 d體溫降至 37℃以下,心率 ＜100次/min,血白細胞術(shù)后 3～8 d恢復(fù)正常,無死亡病例,復(fù)查血、尿常規(guī)正常,住院天數(shù) 9～20 d,平均 13 d。

3 護 理

3.1 嚴密觀察病情,及早預(yù)防和發(fā)現(xiàn)休克

專人 24 h特別護理,由于感染性休克晚期死亡率很高,因此早期診斷極為重要。全面細致的觀察并分析病情有助于早期發(fā)現(xiàn)并預(yù)防休克。我們制定嚴密的護理計劃并采用張小平[4]一看二摸的方法快速判斷是否出現(xiàn)早期休克。一看:看神志,看面頰、唇和皮膚色澤,看表淺靜脈有無塌陷,看毛細血管充盈時間。二摸:摸脈搏,摸肢端溫度。加強對患者病情的觀察,如術(shù)后患者出現(xiàn)體溫驟升或驟降,突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)或高熱,38.5～40℃,神志出現(xiàn)遲鈍、淡漠、煩躁不安、嗜睡,皮膚出現(xiàn)濕冷發(fā)紺,或血壓低于 80/50mmHg或原有高血壓下降20%或下降20mmHg,心率增快,伴少尿等要警惕感染性休克的發(fā)生。如患者煩躁,意識淡漠變?yōu)榘察o、清醒,皮膚發(fā)紺轉(zhuǎn)為顏色紅潤,皮膚溫度由濕冷轉(zhuǎn)為比較溫暖、干燥,說明休克糾正。本組 9例患者術(shù)后 1～8 h內(nèi)出現(xiàn)高熱,體溫 37.9～40.0℃,給予物理降溫(冰袋冷敷、酒精擦浴)等護理措施,患者均于 4～7 d體溫下降至 37℃以下。

3.2 積極糾正休克狀態(tài)

在休克早期如能采取及時恰當?shù)闹委熂白o理,會增加患者康復(fù)的機會。除給予平臥、吸氧、保暖、降溫外,在使用抗生素前采血作血培養(yǎng),立即建立雙靜脈通道,一條采用頸外靜脈置管,另一條選擇比較粗直的外周靜脈穿刺,分別用于保證擴容、抗生素等藥物的使用和血管活性藥物的維持。

3.2.1 糾酸擴容時的護理 補液宜先快后慢,先晶體后膠體,快速補液,力爭在數(shù)小時內(nèi)改善微循環(huán),逆轉(zhuǎn)休克。開始輸液速度 120～150滴/min,2 h內(nèi)輸入 1 500～2 000ml以后,如血壓回升,可減慢輸液滴速。在輸液過程中密切觀察患者有無呼吸困難、發(fā)紺、粉紅色泡沫痰等急性肺水腫的表現(xiàn)。若輸入的液體已有 1 500～2 000ml而血容量仍不足者,要加用血漿和白蛋白,提高血循環(huán)中膠體,使水分能在血循環(huán)中保留,達到擴容的目的[5]。CVP監(jiān)測 1次/4 h,CVP如低于 5 cmH2O說明血容量不足,應(yīng)繼續(xù)擴容;如擴容過程中血壓低,CVP＞15 cm H2O,則提示心功能不全,應(yīng)考慮是否輸液過量;如 CVP高于 20 cmH2O,則提示充血性心力衰竭,則應(yīng)停止擴容,應(yīng)用洋地黃制劑。本組 7例患者血氣分析提示,在休克初期有不同程度的代謝性酸中毒,由于在酸中毒狀態(tài)下,外周血管對升壓藥敏感性下降,因此必須糾正,而緩沖堿的用量可以根據(jù)血氣分析結(jié)果加以調(diào)整,根據(jù)血氣分析適量補充碳酸氫鈉溶液。

3.2.2 應(yīng)用血管活性藥物的護理 血管活性藥物一般在充分擴容的基礎(chǔ)上使用,應(yīng)從最低濃度和最慢速度開始,避免意外加快速度或中斷,最好走單一管道,禁止由此通路推注其他藥物及測中心靜脈壓,防止血壓驟升驟降,避免與停呼吸機、拔氣管插管同時進行。根據(jù)血壓并隨時調(diào)整藥量和速度,使血壓穩(wěn)定在 90～100/60～70mmHg,高血壓患者比原來低 30 mmHg。觀察有無液體外滲,如有外滲立即給予封閉或 25%硫酸鎂濕敷。當血壓穩(wěn)定后,撤除升壓藥時應(yīng)逐漸減少升壓藥的濃度及滴速,邊撤藥邊監(jiān)測血壓,直到完全撤除。臨床上常使用多巴胺,根據(jù)血壓波動最初每分鐘 2～5μg?kg-1?min-1滴入。本組 7例患者中,5例對多巴胺的治療反應(yīng)不明顯,血壓難以得到糾正,或者血壓在用藥情況下恢復(fù)正常,在沒有改變滴速的條件下,再次突然出現(xiàn)血壓下降,考慮可能是尚未足夠擴容以及酸中毒未得到完全糾正有關(guān)。對出現(xiàn)上述情況的患者,改用縮血管藥物如去甲腎上腺素維持血壓,效果明顯。另外,由于血管活性藥物的治療效果與給藥速度密切相關(guān),常規(guī)靜脈滴注控制滴速并不精確,建議微泵給藥。使用微量注射泵時,可在注射器上標明藥名、劑量、配藥時間并詳細做好交接班,護士熟悉微量推注泵的性能,及時處理各種報警。當報警提示藥液接近完成時及時配制,更換注射器要迅速并防止空氣進入體內(nèi),注意觀察對血壓的影響,盡量減少更換時間,最小程度的影響血壓波動。

3.3 抗生素應(yīng)用的護理

抗生素合理使用是治療的關(guān)鍵,護士既是用藥的實施者又是用藥的監(jiān)督者,其雖然不是處于主導(dǎo)地位,但不能盲目機械地執(zhí)行。對于少數(shù)醫(yī)囑不正確,劑量不合理,抗菌譜錯誤,配伍有禁忌等現(xiàn)象,應(yīng)及時向醫(yī)師提出,達到醫(yī)護相互學(xué)習(xí),取長補短。對于感染性休克應(yīng)早期足量全身性聯(lián)合應(yīng)用抗生素,根據(jù)抗生素半衰期,合理有效使用抗生素,并配合進行各種化驗檢查:血常規(guī)、血培養(yǎng)、藥敏試驗等。在抗生素使用過程中為了保證用藥安全,要做到藥品的劑量、給藥途徑、用藥方法等方面準確,應(yīng)注意:(1)嚴格查對制度,嚴防抗生素錯用、漏用和少用。(2)掌握藥液抽吸的技巧,避免或減少殘余藥液的存留。(3)按藥品要求做皮試,準確稀釋,確保安全。(4)現(xiàn)配現(xiàn)用,保證抗生素效能。(5)掌握靜脈輸液速度,合理安排給藥間隔時間。(6)仔細觀察,注意藥物副作用。

3.4 維護重要臟器功能的護理

3.4.1 維持呼吸功能,防治 ARDS 加強呼吸道的管理,合理用氧,適時應(yīng)用輔助機械通氣,給予霧化吸入稀釋痰液,翻身拍背,防止肺部感染。當 PaO2＜8.0 kPa(60mmHg),有呼吸窘迫、發(fā)紺同時伴有心率增快,應(yīng)進行血氣分析,盡早給予呼氣末正壓通氣(PEEP)。本組有 3例發(fā)生了 ARDS的患者經(jīng)過積極治療和護理均全部好轉(zhuǎn),未出現(xiàn)護理并發(fā)癥。

3.4.2 維護心功能 當快速補液后,患者短期內(nèi)大量液體進入機體,容易出現(xiàn)急性左心衰竭。為了避免左心衰竭的出現(xiàn),一旦出現(xiàn)呼吸困難,不能平臥,咳出粉紅色泡沫樣痰時,應(yīng)囑患者臥床休息(端坐臥位),并予 30%～40%酒精濕化給氧,按醫(yī)囑使用強心藥,控制輸液量并減慢輸液滴速,對煩躁不安的患者必要時使用鎮(zhèn)靜劑。

3.4.3 維護腎功能 準確記錄出入量,尿量的多少反映腎小球毛細血管灌注量及患者腎功能情況,如果每小時尿量 30ml以下說明患者的休克未緩解,應(yīng)加快補液速度,并嚴密監(jiān)測血鉀和心電圖變化。如患者持續(xù)少尿,靜脈推注速尿針后,尿量無明顯增加,則提示腎功能不全。本組有 4例患者出現(xiàn)少尿,尿量 ＜0.5ml?kg-1?h-1,肌酐逐漸升高,給予及時處理原發(fā)病,按醫(yī)囑使用利尿劑,準確記錄出入量,并測每小時尿量及比重等措施,患者尿量逐漸增多,肌酐逐漸下降。

3.5 心理護理

護士通過加強與患者及家屬溝通,建立良好的護患關(guān)系,對待患者耐心細致,積極熱情,逐漸取得患者及親屬的信任,并重視患者心理變化對疾病的影響,做好心理護理,對其表示同情和理解,指導(dǎo)家屬積極配合治療,有利于術(shù)后的恢復(fù)。

感染性休克是經(jīng)皮腎鏡術(shù)后嚴重并發(fā)癥,病情兇險,病死率高。護士應(yīng)隨時保持識別感染性休克的警惕性,術(shù)后觀察護理尤為重要,對可能出現(xiàn)的休克的早期指標進行連續(xù)觀察,以對休克進行早期判斷,發(fā)現(xiàn)異常及時報告處理,使患者能夠預(yù)期恢復(fù)。

[1] Scoffone CM,Cracco CM,Cossu M,et al.Endoscopic combined intrarenal surgery in Galdakao-modified supine Valdivia position:a new standard for percutaneous nephrolithotomy[J].Eur U rol,2008,54(6):1393-1403.

[2] Gómez-Núez JG,Alvarez UM,Fernández F,et al.Interaction of intracorporeal lithotripters with Proteus mirabilis inoculated inside artificial calcium and struvite stones[J].Endourol,2009,23(3):519-220.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2007,16(4):343-349.

[4] 張小平.感染性休克 47例的搶救和體會[J].河南醫(yī)藥信息,2000,8(1):57.

[5] 譚孟俠.感染性休克的診斷與治療[J].中外健康文摘,2006,9:39-40.