許柳琴 雷芳金 歐菊芳 江麗婷

拇指的功能占有手功能的 50%,一直以來顯微外科對修補拇指的形態(tài)和重建拇指的功能作出了不懈努力,其中應(yīng)用對側(cè)第二足趾再造毀損拇指重建拇指的形態(tài)與功能為較常見的方法之一[1]。由于供足的毀損亦對患者造成一定的創(chuàng)傷和形體缺陷,如能創(chuàng)造條件代替第二足趾作為供體,將創(chuàng)傷減至最低,又能幫助患者重建拇指,減輕患者的痛苦和負(fù)擔(dān)。我科于 2008年 4月 18日收治 1例離斷指體再造拇指的患者,現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者,男,18歲,因沖床致傷右拇指、環(huán)指毀損以“右手多發(fā)毀損傷”入院,入院時生命體征:T 36.8℃,P 88次/m in,R 20次/m in,BP 138/86mmHg。查專科情況:右拇指自近節(jié)遠(yuǎn)端以遠(yuǎn)毀損,右環(huán)指近節(jié)毀損,遠(yuǎn)節(jié)保留。入院后給予殘端包扎止血,斷指用膠袋裝好放進 4℃冰箱保存,做好術(shù)前準(zhǔn)備,送手術(shù)室在臂叢麻醉下行右環(huán)指離斷指體再造右拇指缺損術(shù),右環(huán)指近節(jié)殘端修整術(shù) ,術(shù)后經(jīng)過治療護理再造指體存活,拆線后進行規(guī)范的功能鍛煉,右拇指功能恢復(fù)理想。

2 術(shù)前護理

2.1 心理護理

此手術(shù)為急診手術(shù),患者心理準(zhǔn)備不足,表現(xiàn)為緊張、恐懼、悲觀、失望。護理人員給予患者同情、安慰和鼓勵,并耐心向患者解釋挽救拇指對手功能的重要性,說明緊張等情緒會影響再造拇指的成活,列舉拇指再造成活的病例,使其保持情緒穩(wěn)定,堅定治療信心,從而配合治療。

2.2 完善檢查

完善術(shù)前檢查,如血常規(guī)、生化、凝血功能等,對評估手術(shù)中的風(fēng)險有重要作用,能及時采取應(yīng)對措施以保證手術(shù)順利進行。

2.3 一般術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前接到廢棄指體用一次性薄膜手套包裹放 4℃冰箱保存,待做好術(shù)前準(zhǔn)備后送手術(shù)室。術(shù)前留置導(dǎo)尿管,使用抗生素靜脈滴注。

3 術(shù)后護理

3.1 一般護理

3.1.1 病房準(zhǔn)備。將患者安置在安靜、舒適、有保暖設(shè)備的病房,室溫 25℃左右,濕度 50%～60%。每日空氣消毒 1～2次,定時開窗通風(fēng),保持皮膚、床單位清潔,減少探視,防止交叉感染。房間禁煙,因為煙草中的尼古丁可引起微血管痙攣[2]。

3.1.2 絕對臥床 7～10 d,患肢制動以免造成血管痙攣,支架抬高 15°～30°,略高于心臟水平以減輕術(shù)后腫脹,切忌抬過高以免影響動脈供血[3]。局部給予 40～60W燈泡照射,燈距 40～60 cm,以保持再造指皮膚溫度為(33±1)℃。

3.1.3 監(jiān)測生命體征,創(chuàng)面滲出液較多,提醒主管醫(yī)師更換敷料,對外露的肢體,每日給予溫水擦洗,留置導(dǎo)尿期間每日用0.3%碘伏棉球擦試尿道口,清除尿道分泌物,指導(dǎo)飲水1 000～1 500ml/d。指導(dǎo)患者進食高蛋白質(zhì)、高熱量、富含維生素的食物,如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類、蔬菜、水果等,保持大便通暢。

3.2 用藥護理

術(shù)后常規(guī)使用“三抗”藥物,注意術(shù)后切口出血情況及局部腫脹情況,防止因為血腫壓迫血管造成供血障礙;注意觀察尿色,適當(dāng)調(diào)節(jié)肝素鈉稀釋液的速度并監(jiān)測凝血功能。注意藥物不良反應(yīng),肌內(nèi)注射罌粟堿,注意不同部位輪流注射,患者未發(fā)生皮下淤血硬結(jié)?；颊呤褂孟[藥物七葉皂甙鈉稀釋液靜脈滴注時有發(fā)生局部疼痛、紅腫、硬結(jié),使用喜遼妥即多磺酸粘多糖乳膏局部外涂,每天2～3次,2 d后癥狀消失。

3.3 血運觀察

對再造指的色澤、張力、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)、切口放血等進行嚴(yán)密觀察并記錄。臨床上總結(jié)為一看、二摸、三試驗,臨床護士主要靠與健指對比觀察以獲得準(zhǔn)確信息。正常組織的皮膚顏色呈紅潤與健側(cè)皮膚相近,指腹張力與健指相當(dāng)或比健指略高,皮膚溫度與健指基本相同或相差 1～2℃[4],毛細(xì)血管充盈時間為 1～2 s,指端小切口放血活躍。另外,我科應(yīng)用皮溫儀監(jiān)測皮溫變化,為臨床觀察提供科學(xué)數(shù)據(jù)。

3.4 血管危象分析處理

血管栓塞常發(fā)生于術(shù)后 48 h內(nèi),尤以術(shù)后 24 h內(nèi)多見,血管痙攣多發(fā)生手術(shù) 48 h后[5],因此,術(shù)后 48 h內(nèi)每 30m in觀察并錄 1次。觀察動脈危象:表現(xiàn)為指體蒼白或呈淺灰色,指溫下降 3～4℃,指腹癟塌,無毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象,指端側(cè)方切開不出血。護理人員應(yīng)該細(xì)心分析以對癥處理,除患者傷情及手術(shù)操作等原因外,情緒緊張、寒冷、疼痛、吸煙、血腫及敷料壓迫、體位不當(dāng)?shù)染鶠榭赡茉騕6]。采取心理疏導(dǎo)、保暖、止痛、解除壓迫及解痙等處理后,如危象仍未解除,應(yīng)懷疑為動脈栓塞,即考慮手術(shù)探查。靜脈危象:表現(xiàn)為指體由紅潤變?yōu)樽霞t或暗紅,指溫下降,毛細(xì)血管充盈消失,指腹張力明顯增高?；颊咝g(shù)后 48 h出現(xiàn)靜脈危象,處理方法為抬高患手,拆除部分皮縫線并給予指端小切口放血,處理后癥狀緩解。

4 功能鍛煉

4.1 早期鍛煉

術(shù)后 2周內(nèi)患肢保持制動,以控制感染、改善微循環(huán),預(yù)防血管危象為主,配以紅外線照射每天 1次,以促進血液循環(huán),防止小血管栓塞,減輕指體腫脹。對患肢可由遠(yuǎn)端向近心端按摩,防止肌肉萎縮;殘端指體進行輕拍打和撫觸鍛煉。

4.2 中期康復(fù)

術(shù)后 2周如期拆線,中期鍛煉在術(shù)后第 3周開始,此期目標(biāo)是防止關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮及肌腱粘連,但因骨痂生長未完全,指體應(yīng)以主動活動為主,被動活動需要固定好患關(guān)節(jié),醫(yī)護人員協(xié)助患者完成再造拇指屈伸、外展、對指等動作,每次 30～50下,每天 3～4次,以肌肉關(guān)節(jié)略感疼痛為宜。

4.3 晚期康復(fù)

6～8周開始,此期目標(biāo)為增加關(guān)節(jié)活動度及肌力,可被動活動拇指各關(guān)節(jié)。此時骨質(zhì)基本愈合,肌腱、神經(jīng)、血管均已愈合牢固,可以進行全面的功能鍛煉。張光正等[7]總結(jié)一系列運動療法、作業(yè)療法、感覺功能恢復(fù)治療等使功能鍛煉規(guī)范化,醫(yī)護人員指導(dǎo)患者進行捏橡皮泥、挑橡膠網(wǎng)及一些針對性抗阻力運動等,對再造拇指的屈、伸、對指、對掌、外展、伸展、內(nèi)收以及手的靈巧性、手眼協(xié)調(diào)性進行針對性治療。另外,神經(jīng)縫合術(shù)后 1個月可行感覺功能康復(fù)治療,用鉛筆頭在感覺訓(xùn)練區(qū)行不同壓力點壓的定位觸覺訓(xùn)練;用不同質(zhì)地不同形狀的物體觸摸體會辨別覺訓(xùn)練;反復(fù)觸摸體會不同溫度的熱水袋進行溫度覺訓(xùn)練,以及其他的作業(yè)訓(xùn)練。配合本科室中藥汽療機進行中藥熏藥治療,通過中藥療效達(dá)到活血、促進關(guān)節(jié)松動等對患指功能恢復(fù)有一定幫助。

5 討 論

此例患者,右拇指自近節(jié)遠(yuǎn)端毀損,指間關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞,功能喪失,右環(huán)指近節(jié)及中節(jié)近端毀損,掌指關(guān)節(jié)及近指間關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞,中節(jié)及遠(yuǎn)節(jié)指體保留,遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完整,其余指體有多處不整挫裂口。如將拇指和環(huán)指都以殘端修復(fù)的方式治療,右手功能喪失嚴(yán)重,愈后對患者生活質(zhì)量影響較大;如采用足趾再造術(shù),則增加了足部創(chuàng)口,對患者整體情況損害較大。我科根據(jù)傷指的條件設(shè)計了另一個的手術(shù)方案:將右環(huán)指中節(jié)以遠(yuǎn)廢指再造右拇指,以保存右拇指功能,并避免足趾移植再造拇指所承受的足部創(chuàng)傷。

利用廢棄指體進行拇指再造,具有偶然性,因為廢棄指體亦同時為受傷指體,所以斷面的再造條件顯然不比取自體足趾的斷面條件成熟,對手術(shù)和術(shù)后護理的要求就更高。一直以來,臨床護士仍然將血管危象的五項觀察指標(biāo)作為再植(移植)組織血管危象監(jiān)測的主要方法,但都屬于手摸眼看的范疇,也稱之為一看、二摸、三試驗(即看顏色,摸張力、溫度,試驗毛細(xì)血管反應(yīng),針刺及小切口放血),這些方法往往帶有較大的主觀性與經(jīng)驗性。陳淑琴等[6]總結(jié)出多名學(xué)者對這方面的研究,如利用脈搏血氧飽和度儀、25型多功能電子體溫監(jiān)測儀、顯微外科血循環(huán)自動監(jiān)護儀等設(shè)備來監(jiān)測和記錄血循環(huán)的情況,但對于基層醫(yī)院投入使用有一定的困難。在多種條件制約之下,護士的主動觀察護理和正確的判斷成了再造指體存活的關(guān)鍵。由于本例患肢斷面及自身的特殊情況,在術(shù)后出現(xiàn)程度不等的藥物副作用、血管危象等,護士通過觀察能夠及時發(fā)現(xiàn)和對癥處理,使指體存活,規(guī)范的階段性功能鍛煉以及心理護理對患者身心恢復(fù)也尤為重要。通過正確的手術(shù)方案和觀察護理,以及規(guī)范的功能鍛煉,本例患者保留拇、示、中、小指,能完成對指、握拳等動作,康復(fù)出院。

[1] 汪良能,高學(xué)書主編.整形外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1990:856.

[2] 呂 青,王愛蘭,丁自海主編.現(xiàn)代創(chuàng)傷顯微外科護理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008:359,165-249.

[3] 張玲玲,張 霞,陳 瑛.第二足趾游離移植再造拇指的護理[J].現(xiàn)代護理,2002,6:450-451.

[4] 曹偉新,李樂之主編.外科護理學(xué)[M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:622,150.

[5] 宋金蘭,高小雁主編.實用骨科護理及技術(shù)[M].北京:科學(xué)出版社,2008:657.

[6] 陳淑琴,張海生.組織再植(移植)血管危象檢測新進展[J].解放軍護理雜志,2005,7:31-33.

[7] 張光正,莫振峰,何忠海,等.第二足趾移植再造拇指術(shù)后的康復(fù)治療[J].實用手外科雜志,2003,2:119-121.