劉鳳茹 劉穎 王永剛

（北京天壇醫(yī)院手術(shù)室，北京100050）

臨床上低海拔地區(qū)居民從原住址迅速遷致高原地區(qū)，因不能立即適應(yīng)高原低氧環(huán)境，易出現(xiàn)高原性肺水腫、高原性腦水腫等意外。而高原居民到平原手術(shù)也同樣面臨一系列生理以及病理生理的變化。高原顱腦腫瘤患者到平原手術(shù)更為危險(xiǎn)，尤其是顱腦腫瘤。我院對(duì)世居高原患者成功地進(jìn)行了顱腦腫瘤手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者4例，均為西藏男性患者，其中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤1例，枕大孔區(qū)及腦干腹側(cè)腦膜瘤1例，顱內(nèi)膠質(zhì)瘤2例。年齡40～50歲。臨床表現(xiàn)：頭痛、呼吸困難?；颊哐躏柡投染S持在0.90以下。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于宗教信仰以及地方習(xí)俗等因素，世居在高原的少數(shù)民族患者到平原地區(qū)醫(yī)院來進(jìn)行手術(shù)治療，都會(huì)有不同程度的恐懼、焦慮，因?yàn)樗麄冎酪坏┤ナ?，遺體很難運(yùn)回到當(dāng)?shù)?。這些緊張、恐懼心理會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。所以，術(shù)前必須做好患者的心理護(hù)理。

2.1.2 解除因“醉氧”癥狀給患者帶來的危險(xiǎn) 高原患者已經(jīng)適應(yīng)高原高寒缺氧的環(huán)境，一旦到達(dá)平原將無法完全適應(yīng)平原地區(qū)的“相對(duì)高氧”的環(huán)境，會(huì)出現(xiàn)“醉氧”癥狀，表現(xiàn)為困倦嗜睡，高代謝癥狀，呼吸困難，同時(shí)耐缺氧能力強(qiáng)[1]。顱腦患者到平原治療一般病情較為嚴(yán)重，多數(shù)有昏迷癥狀，可行氣管切開術(shù)，持續(xù)低流量給氧（2～4L／h）。

2.2 手術(shù)配合

2.2.1 洗手護(hù)士配合 熟悉顱腦解剖知識(shí)，使用顯微鏡時(shí)，保持自己與術(shù)者之間空間足夠大，視野清晰，傳遞顯微器械時(shí)動(dòng)作輕柔，避免不慎觸動(dòng)術(shù)者正在操作的手，而牽拉或損傷顱腦，尤其配合腦干手術(shù)的洗手護(hù)士，注意力要高度集中。術(shù)中使用的止血棉片要修剪成其邊長(zhǎng)為0.5～1.0cm大小，不可過大，因顱腦可操作的空間小，過大妨礙術(shù)手術(shù)的操作。器械傳遞的方向要正確，避免術(shù)者因器械方向的錯(cuò)誤，被迫離開主鏡調(diào)節(jié)方向。同時(shí)要了解腫瘤的性質(zhì)，在做術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，做到心中有數(shù)，如：術(shù)中可能出血較多，應(yīng)準(zhǔn)備充足的止血用物，以及用來切除腦膜瘤的射頻刀、超聲刀等器械[2]、各種型號(hào)的動(dòng)脈瘤夾子等。

2.2.2 巡回護(hù)士配合

2.2.2.1 了解高原患者到平原的生理變化，雖然高原患者耐缺氧能力強(qiáng)，但患者一般肺功能差，所以麻醉時(shí)慎用純氧吸入，一旦吸入純氧會(huì)引起氧中毒、視網(wǎng)膜病變、肺部并發(fā)癥等，要使用混合氣體的麻醉機(jī)，高原患者麻醉時(shí)用中等濃度（40%～60%）的氧即可保證手術(shù)順利進(jìn)行。而且混合氣體中的不可吸收成分，可以為肺泡提供有效支撐，避免術(shù)后出現(xiàn)肺泡萎陷、肺不張等并發(fā)癥。

2.2.2.2 嚴(yán)密觀察生命體征，本組1例患者因病變累及枕骨大孔，切除腫瘤時(shí)后組神經(jīng)易受到牽拉，如迷走神經(jīng)牽拉反射會(huì)引起心率減慢，心率一度降至40次／min，要及時(shí)提醒術(shù)者，應(yīng)暫停手術(shù)，避免過度牽拉神經(jīng)。同時(shí)協(xié)助麻醉醫(yī)生，準(zhǔn)備阿托品。

2.2.2.3 長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)對(duì)重癥高原患者的體位影響，患者來到平原由于環(huán)境的改變、疾病的折磨以及為了降低顱內(nèi)壓而長(zhǎng)期脫水，造成患者消瘦，皮膚干燥，皮膚彈性差。同時(shí)患者在麻醉狀態(tài)下，意識(shí)消失，對(duì)外界的防御消失，由于手術(shù)的需要，患者始終要保持固定的姿勢(shì)，術(shù)中稍許的移動(dòng)也會(huì)給患者帶來危險(xiǎn)，所以皮膚的護(hù)理對(duì)我們也是一種挑戰(zhàn)。我們?cè)谄潴y關(guān)節(jié)處使用褥瘡膜，其規(guī)格為10cm×10 cm，并在其下方約10cm處再貼一貼。雙腳用充氣的手套墊起，整理過多的各種連線，做到萬無一失。術(shù)畢觀察患者皮膚是否完好。

2.2.2.4 對(duì)頭顱的要求也很嚴(yán)格，不能過度旋轉(zhuǎn)或過屈頭頸，以免影響呼吸。所以，術(shù)前應(yīng)建議麻醉醫(yī)師采用金屬螺旋增強(qiáng)型氣管插管[3]，目的在于防止氣管插管折曲或狹窄部旋轉(zhuǎn)時(shí)氣道梗阻的發(fā)生，同時(shí)防止由于氣道阻力升高導(dǎo)致的血二氧化碳分壓異常升高，后者可造成異常的顱內(nèi)壓升高而危及患者術(shù)中安全和影響手術(shù)進(jìn)程。腦干手術(shù)病人由于其特殊的臨床表現(xiàn)，限制了體位的擺放，尤其是頭位的轉(zhuǎn)動(dòng)，給手術(shù)開顱以及體位擺放帶來一定的不便。這就要求我們要有高度的責(zé)任心，翻身及轉(zhuǎn)動(dòng)頭位時(shí)要保持呼吸通暢。選擇螺旋絲導(dǎo)管，防止氣道阻力過高，維持正常的循環(huán)功能。避免顱壓升高，腦組織膨出。避免牽拉頭位而引起呼吸停止。

3 討論

長(zhǎng)期生活在高原的人，呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)、血液、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)都與平原不同[4]。到平原地區(qū)醫(yī)院來進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，將面臨民族差異麻醉機(jī)問題、氧氣吸入的濃度、術(shù)中脈搏血氧飽和度的維持等問題。尤其是高原患者到平原出現(xiàn)的醉氧，會(huì)更加加重患者的承受能力。高原患者到平原地手術(shù)時(shí)的麻醉圍手術(shù)期的治療及護(hù)理均具有特殊性。顱腦腫瘤患者的手術(shù)由于在生命中樞附近操作，術(shù)中及術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的生命體征的變化以及顱腦代償功能下降，這些因素都會(huì)增加高原患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。如何配合好手術(shù)醫(yī)生及麻醉師，使患者安全地度過圍手術(shù)期，對(duì)于手術(shù)室護(hù)士來說是一個(gè)嶄新的課題。

[1]周永偉，盛鳳蓮，王宇.高原病患者平原手術(shù)麻醉處理體會(huì)[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22（3）：234－235.

[2]張俊廷，王忠誠(chéng)，吳震，等.枕骨大孔區(qū)腦膜顯微外科手術(shù)治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2000，16（3）：159－161.

[3]RonaldD.Miller.曾因明，鄧小明，主譯.米勒麻醉學(xué)[M].第6版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006：1648－1649.

[4]李崎，余海，劉斌，等.居高原超重小兒平原手術(shù)發(fā)生心跳驟停搶救1例[J].華西醫(yī)學(xué)，2003，18（3）：399.