周演鈴 蔡立春

男性乳房發(fā)育(gynecomastia,GYN)又稱男性乳腺增生癥或男子女性型乳房。是由于性激素比例失調(diào),雌激素濃度相對(duì)增高,乳腺組織異常增生、發(fā)育而導(dǎo)致的男性乳腺發(fā)育的良性疾病。目前矯正方法為三大類:單純脂肪抽吸術(shù)、開放式切除術(shù)、脂肪抽吸聯(lián)合開放式切除術(shù)[1]。以往開放式切除術(shù)的切口盡管很大,但對(duì)于乳房邊緣的操作,仍是在盲視下進(jìn)行,易產(chǎn)生止血不徹底,去除組織不均勻,術(shù)后皮膚容易不平整。20世紀(jì) 90年代初期,國(guó)外學(xué)者[2,3]將內(nèi)鏡外科技術(shù)引入乳房整形外科,因其創(chuàng)傷小,避免了開放式手術(shù)的大切口及切口瘢痕,也避免了損傷血管神經(jīng),從而降低了出血、血腫及術(shù)后神經(jīng)損傷的發(fā)生率。隨著廣視角腔鏡和超聲刀等手術(shù)器械的逐步完善,乳腺疾病的腔鏡手術(shù)和腔鏡輔助手術(shù)得到較快發(fā)展。我院普外科于 2006年 1月 ～2009年 8月采用乳腔鏡對(duì) 53例男性乳房發(fā)育癥的患者進(jìn)行乳腔鏡手術(shù)治療,取得了較為滿意的療效,現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者 53例,均為男性。年齡 17～52歲,平均 28歲。一側(cè)乳房發(fā)育 16例,雙側(cè)乳房發(fā)育 37例。43例乳房呈圓錐型,10例輕度下垂。乳房直徑 10～16 cm,高 4～6 cm。 50例乳頭無明顯發(fā)育,明顯發(fā)育者 3例。病史 1～12年。所有患者均因藥物治療,療效不明顯且影響其正常生活而要求手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉,安置適當(dāng)體位,主刀醫(yī)師標(biāo)記手術(shù)范圍。注入溶脂液,吸出液化脂肪后,置入 3個(gè) trocar(穿刺錐)(10 mm 1個(gè)為進(jìn)鏡孔,5mm 2個(gè)分別放置分離鉗和超聲刀)。均以充氣法建立手術(shù)操作空間,逐步分離乳腺組織至術(shù)前標(biāo)記部位,于胸大肌表面完整切除增生的乳腺組織。退出 10mm trocar,用血管鉗將切下的組織拉至trocar處,邊切邊拉,直至將增生腺體完全取出。鏡下徹底止血,生理鹽水沖洗創(chuàng)面,放置硅膠引流管 1根,4～0號(hào)可吸收線縫合切口。術(shù)后彈力繃帶包扎。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)。所切除的標(biāo)本用 500ml量杯測(cè)量,體積達(dá) 80～300ml,平均 170ml。單側(cè)手術(shù)時(shí)間為 70～90min,術(shù)中無意外損傷或中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。3例出現(xiàn)乳頭表皮壞死,經(jīng)換藥后恢復(fù),其余患者均取得較為滿意的美容效果。隨訪 3～20個(gè)月,雙乳形態(tài)較為滿意,無局部復(fù)發(fā)。

3 手術(shù)配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 患者準(zhǔn)備 本組患者大多為青年男性,對(duì)肥大的乳房有極大的心理負(fù)擔(dān),常羞于見人,含胸駝背,渴望盡早治療。為此,術(shù)前訪視患者時(shí)應(yīng)注意評(píng)估病室內(nèi)環(huán)境、人員,告知其該類疾病治愈的病例,消除顧慮,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。談話中不做探究式的提問,充分保護(hù)患者的隱私。

3.1.2 器械準(zhǔn)備 常規(guī)準(zhǔn)備腔鏡手術(shù)器械包,腔鏡器械,30°10mm鏡頭,強(qiáng)生 5mm超聲刀,硬膜外穿刺針,20m l注射器,刮宮吸引器頭(由細(xì)到粗)。

3.2 術(shù)中配合

3.2.1 儀器擺放 腔鏡機(jī)組常規(guī)置于手術(shù)側(cè)對(duì)面,超聲刀及吸引器置于主刀后。調(diào)試電視腔鏡系統(tǒng)、充氣系統(tǒng)、超聲刀等儀器,保證其在功能狀態(tài)。

3.2.2 手術(shù)體位的放置 患者采用全身麻醉,術(shù)者用標(biāo)記筆標(biāo)記出手術(shù)范圍后,擺放體位?；颊呋紓?cè)明顯墊高,患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展,肘部屈曲,前臂用薄海綿墊包裹后用繃帶固定于頭架上。包裹固定時(shí)松緊宜適中,過松可因固定不牢固,導(dǎo)致肢體滑脫,影響手術(shù)操作;過緊易致血管神經(jīng)損傷。勿使患者身體與擱架金屬部件直接接觸,以防術(shù)中使用電灼器時(shí)造成電灼傷。

3.2.3 腫脹麻醉溶脂液的配置 取 37～40℃生理鹽水和蒸餾水各 200ml,去甲腎上腺素 0.5mg,2%利多卡因 20m l配置成腫脹溶脂液。腫脹麻醉可以將乳腺組織與皮膚及深筋膜之間充分地游離。于進(jìn)鏡孔分層注入,溶脂液需均勻注射至皮下組織與乳腺組織之間及乳腺組織與胸大肌之間的兩個(gè)間隙,根據(jù)患者的胖瘦,調(diào)整注射量。溶脂 20m in后,于皮下將乳房表面除乳頭、乳暈部所有的脂肪組織全部吸除。

3.2.4 鈍性分離,建立手術(shù)操作空間 用小拉鉤拉起切開處皮膚,先在直視下用超聲刀切斷乳腺與皮膚的間隔,然后再手指引導(dǎo)下置入操作 trocar,充氣、建立操作空間,氣壓控制在 6～8mmHg。

3.2.5 逐層分離,取出腺體 用超聲刀逐層分離,離斷乳頭下方乳腺組織時(shí),必須在乳頭、乳暈處用 7號(hào)線縫合一針,作為牽引線,來形成內(nèi)鏡使用所必須的乳房皮下腔隙。腺體完全分離后,可將腺體先拖至進(jìn)鏡孔處,然后用尖刀邊切邊向外拉,直至將腺體全部取出。

3.2.6 鏡下徹底止血,創(chuàng)面生理鹽水沖洗 置硅膠引流管一根于穿刺孔引出,可吸收線縫合穿刺孔,彈力繃帶加壓包扎。

3.3 術(shù)后配合

各儀器調(diào)至零位后,關(guān)閉電源,放于固定位置待用。做好腔鏡器械的清洗、保養(yǎng)和維護(hù)。隔日回訪患者,了解其在手術(shù)過程中的感受,鼓勵(lì)患者積極配合治療,以便盡早康復(fù)。

4 討 論

男性乳房發(fā)育癥雖然是一種良性疾病,對(duì)患者的機(jī)體沒有嚴(yán)重的傷害。但男性乳房發(fā)育癥對(duì)患者的心理造成了嚴(yán)重影響,也影響到了患者的健康,因此開展對(duì)男性乳房發(fā)育癥的微創(chuàng)治療也勢(shì)在必行。既往的外科治療要么遺留胸部明顯的瘢痕,要么單純?nèi)苤g(shù)沒有能完全將病灶切除,而溶脂加局部切除對(duì)發(fā)育明顯的男性乳房也難以達(dá)到確切的治療效果。乳腔鏡技術(shù)的發(fā)展突出體現(xiàn)了“生物、社會(huì)、心理”醫(yī)學(xué)模式的內(nèi)涵[4]。由于其能通過微小切口完成大范圍復(fù)雜手術(shù)操作,出血少、對(duì)機(jī)體干擾小,可明顯減少常規(guī)手術(shù)的并發(fā)癥和突出的美容效果等特點(diǎn),在患者術(shù)后的精神和心理康復(fù)方面具有常規(guī)手術(shù)難以達(dá)到的突出效果。由于該手術(shù)特殊性,需要洗手護(hù)士和巡回護(hù)士熟練掌握腹腔鏡系統(tǒng)和超聲刀儀器的使用,以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。所以我們?cè)谑中g(shù)準(zhǔn)備和術(shù)中配合方面體會(huì)到以下幾點(diǎn)。

4.1 合理選用器械

術(shù)前與主刀醫(yī)師共同挑選術(shù)中所需器械,充分利用已有資源,保障手術(shù)安全進(jìn)行。如溶脂后為了避免在脂肪抽吸時(shí)損傷腋靜脈,采用頂端鈍圓、側(cè)方開口的婦科刮宮吸引器頭。術(shù)中使用的trocar應(yīng)首選透明非金屬材質(zhì),避免使用金屬材質(zhì)的,因?yàn)樾g(shù)中需用超聲刀,超聲刀使用過程中若碰到金屬會(huì)損壞刀頭,而且由于操作空間較小,使用了透明的 trocar,不會(huì)阻礙視野。

4.2 建立及維持手術(shù)空間

建立充分的手術(shù)空間,保持良好的手術(shù)視野是本手術(shù)成功的關(guān)鍵。首先要充分溶脂,采用 37～40°C的溫溶脂液,以加快溶脂的速度。其次采用適當(dāng)?shù)臍鈮簺_進(jìn)二氧化碳?xì)怏w,建立初步的空間。手術(shù)過程中巡回護(hù)士要密切注意充氣的壓力,及時(shí)調(diào)節(jié),氣壓控制在 6～8mmHg。

4.3 超聲刀的合理使用

超聲刀利用電流轉(zhuǎn)換超聲震動(dòng),同時(shí)進(jìn)行組織凝固和離斷,對(duì)周圍組織損傷小,不產(chǎn)生煙霧而被廣范應(yīng)用于腔鏡手術(shù)中。但還是要注意避免超聲刀切割時(shí)所產(chǎn)生的高溫對(duì)乳頭部的灼傷。應(yīng)利用手術(shù)操作間隙,清潔刀頭,既可降溫,又可去除刀頭組織及血液積聚物,延長(zhǎng)刀頭使用壽命,保證超聲刀能有效地切割止血。

4.4 加強(qiáng)患者的人文關(guān)懷

長(zhǎng)期置身于手術(shù)室的護(hù)士缺乏與不同類型患者交流的技巧與經(jīng)驗(yàn)。因此,手術(shù)室更需進(jìn)行人際溝通技巧、人文科學(xué)等其他邊緣學(xué)科方面的學(xué)習(xí)和培訓(xùn),以便更好的為不同患者提供人性化服務(wù),建立相互依賴 -合作的護(hù)患關(guān)系。本組患者心理負(fù)擔(dān)較重,對(duì)手術(shù)的顧慮較多,為此,要加強(qiáng)手術(shù)中對(duì)患者的關(guān)愛,滿足患者自尊的需求,不在其面前談?wù)摬∏?手術(shù)間內(nèi)不得隨意進(jìn)入與手術(shù)無關(guān)人員,使患者有安全感。

[1] 謝洋春,黃永新,范金才.內(nèi)鏡乳暈小切口男性乳房肥大矯正術(shù)[J].中華醫(yī)學(xué)美學(xué)美容雜志,2005,11(6):332-335.

[2] Vasconez LO,Core GB,Gamboa-Bobadilla M,et al.Endoscopic technique in coronal brow lifting[J].Plast Reconstr Surg,1994,94(6):788-793.

[3] Ramirez OM.Endoscopic full facelift[J].Aesthetrc Plast Surg,1994,18(4):363-371.

[4] 姜 軍.乳腺腔鏡手術(shù)的進(jìn)展及存在問題[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2005,85(3):152-153.