史紅宇,趙雙濤,馬寶紅,喬 峰,竇鵬揮,朱曉峰,邢宇彤

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院胸心外科,黑龍江 佳木斯 154003)

孤立性肺結節(jié)(Solitary Palmonary Nodule)是指肺部單發(fā)的,直徑小于3.0cm,不伴有肺不張和肺門淋巴結腫大的類圓形病灶。本文所指的孤立性微小肺結節(jié)是指直徑在2.0cm以下的孤立性肺結節(jié)。因為其病情復雜,病灶微小,難以早期發(fā)現,容易造成誤診、漏診和延誤治療。早期及時的發(fā)現肺內微小結節(jié),尤其是其良、惡性的鑒別診斷,是臨床外科醫(yī)生所面臨的難點和解決問題的關鍵所在。本文根據我院2006—01～ 2009—05手術治療的9例孤立性微小肺結節(jié)的病人情況,討論其臨床診斷和外科治療體會。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病人 9例 ,男 5例 ,女 4例 ,年齡 38～ 65歲。有癥 狀的 2例,其中1為胸痛,另1例為咳嗽。無臨床癥狀 7例,多數病人是在體檢時無意中發(fā)現的。所有病灶均位于肺葉邊緣,痰細胞學檢查均為陰性,未做纖支鏡檢查。結節(jié)直徑均在2.0～0.7cm,平均直徑1.4cm。肺內、肺外均無惡性腫瘤存在。

1.2 治療方法與結果

所有病例均手術治療。首先行病灶楔形切除,術中快速病理確定良惡性,良性病例即關胸結束手術;惡性病例均行病灶所在肺葉切除術加縱隔淋巴結清掃。根據術后病理,良性病灶5例,包括結核球1例、肺炎性假瘤2例、肺錯構瘤1例、肺硬化性血管瘤1例。惡性病灶 4例,包括肺腺癌3例,其中 1例為肺泡細胞癌,鱗狀細胞癌1例?？v隔淋巴結均未見轉移。

2 討論

近幾年,隨著公民保健意識的增強和科技的發(fā)展推動了醫(yī)學影像學發(fā)展,尤其是薄層 CT和高分辨率 CT在臨床上的廣泛應用,早期發(fā)現微小肺結節(jié)的病人越來越多。在小于3cm孤立性肺結節(jié)中 ,以良性病變?yōu)橹?約占50%～ 75%,惡性腫瘤占35%～50%。一般 CT檢出1.0cm的病變70%為良性。因此,在臨床上鑒別直徑2.0cm以下的孤立性微小肺結節(jié)的良、惡性仍然是臨床醫(yī)生所面臨的難題。病人往往缺乏典型的癥狀和體征,沒有特異性的檢查手段,其手術前病灶定性極為困難,這也給外科醫(yī)生造成很大困擾。常規(guī) X線胸片是胸部疾病檢查的最常用手段,但對于孤立性微小肺結節(jié)難以發(fā)現,容易漏診,主要是因為兩點:(1)病灶太小,與周圍肺組織對比度差,在 X線胸片上其光學密度小于肉眼的分辨率,以致無法顯示。(2)在正位胸片上,肺組織與縱隔、心臟和膈肌重疊的容積約占肺的 20%,小病灶容易漏診。所以 ,薄層CT和高分辨率 CT掃描是發(fā)現孤立性微小肺結節(jié)的最重要手段,但是在 CT片上區(qū)別病灶的良惡性也同樣是困難的。在病變較小時,不是所有的惡性 CT征象都能夠表現出來,僅僅憑借一、二個征象作出診斷,往往準確性不高。根據幾個以上 CT征象的綜合判斷,能夠提高診斷的準確性,有的醫(yī)生提出觀察到三個以上的惡性征象,可以作為疑似惡性結節(jié)的診斷標準。CT的動態(tài)增強掃描表現結節(jié),絕對增強值在20HU以上時,也提示惡性結節(jié)。結節(jié)的邊緣光滑,呈類圓形是良性結節(jié)較特異的征象,如果發(fā)現結節(jié)的大部分鈣化或具有脂肪密度也是良性結節(jié)的判斷指證。在孤立性微小肺結節(jié)中,CT的影像學表現多數也缺乏典型惡性表現,存在著相當比例的誤診率和漏診率。正電子發(fā)射體層成像技術(PETCT)在肺部結節(jié)病變鑒別診斷中的價值不斷受到重視,但也存在一定的假陽性率,而且 PET-CT陽性也不能完全排除惡性腫瘤。目前,其檢查費用昂貴,設備尚未完全普及,難以廣泛應用。本組病例孤立性微小肺結節(jié)均位于肺葉的邊緣,痰細胞學檢查均為陰性,纖支鏡檢查也無有效臨床意義。經皮肺穿活檢,由于病灶微小,難以確切定位,臨床上雖有意義,但實現難度較大。在鑒別診斷困難時,還可以對結節(jié)進行長時間的追蹤觀察,應該采用 CT進行追蹤,短時間內分別進行抗炎或抗結核治療,病灶無改變或增大者要提高警惕,必要時積極選擇手術治療。本組病例中,良性病變占56.6%,惡性腫瘤占44.4%。因此 ,手術的選擇要慎重,以免給病人帶來不必要的痛苦和加重其經濟負擔,并且手術本身存在一定的風險和并發(fā)癥。但是,早期惡性孤立性肺結節(jié)切除后,5年生存率可達80%以上,而進展期肺癌的5年生存率僅為30%～ 40%,本組中手術后病理證明均未縱隔見淋巴結轉移,可見早期手術的價值。外科醫(yī)生要努力尋求其平衡點,掌握好手術適應證。手術可以先選擇經肋間的小切口,行病灶楔形切除 ,術中快速病理鑒別其良、惡性,惡性病灶,行肺葉切除術加縱隔淋巴結清掃。近來,電視胸腔鏡技術的迅速發(fā)展,給我們診治此類疾病提供了廣泛的發(fā)展前景,其特點是創(chuàng)傷小,視野暴露充分,術后并發(fā)癥少,是一種較理想的治療方法。