王艷鳳,任秀英,宋文玲,孫紹杰

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃鏡室,黑龍江 佳木斯 154003)

我科自2008— 11～ 2010— 02以來,經(jīng)胃鏡下進(jìn)行鼻腸管置入術(shù)9例,8例病人為外科手術(shù)后病人,1例為重癥壞死性胰腺炎;由于胃切除術(shù)后胃癱使吻合口黏膜充血、水腫、狹窄,無法進(jìn)食;主要表現(xiàn)胃動(dòng)力紊亂,是胃切除術(shù)后的近期并發(fā)癥;重癥壞死性胰腺炎病人胃及腸道均為無動(dòng)力及蠕動(dòng)差;為保證病人營養(yǎng)的輸入,維持電解質(zhì)平衡,須將食物輸入空腸內(nèi)吸收,在臨床中鼻腸管很難置入到空腸,必要時(shí)需要在胃鏡引導(dǎo)下置入,現(xiàn)將配合體會介紹如下。

1 臨床資料

8例病人均為我院普外科及腫瘤科手術(shù)后病人,其中包括1例重癥壞死性胰腺炎保守治療的病人,1例為外院十二指腸癌行胃大切胃空腸吻合術(shù)后病人,時(shí)間為術(shù)后14～ 40d,患者均為男性 ,年齡 22～ 76歲;胃切除術(shù)后病人有胃排空遲緩或不排空,是一種手術(shù)后的非機(jī)械性梗阻,以上均先行胃鏡檢查,確定吻合口有不同程度充血、水腫,但胃鏡都能通過吻合口,須置入鼻腸管維持營養(yǎng)的患者。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

器械準(zhǔn)備:奧林巴斯胃鏡、螺旋型鼻腸管、兩齒異物鉗、口墊、液體石蠟、鹽水、手套、膠布等。病人準(zhǔn)備:向病人解釋插管過程。將引導(dǎo)鋼絲完全插入管道,使鋼絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定;使病人處于坐位或半坐位,測定需要插入的管道長度,方法是測定胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離,然后在離管道末端的同樣距離處做一記號,再在該記號外25cm和50cm處各作一記號;管道頭部用無菌鹽水濕潤或液體石蠟外涂,以利插管;選擇一側(cè)鼻腔,將管道沿鼻腔壁慢慢插入,當(dāng)管道進(jìn)入喉部時(shí),將病人的頭輕輕向前彎曲,要求病人盡量多做吞咽動(dòng)作,同時(shí)將管道輕輕推進(jìn),不應(yīng)強(qiáng)行插入,注意避免誤插入氣管,繼續(xù)插管至第一個(gè)記號處。

3 術(shù)中配合

病人左側(cè)臥位,雙下肢屈曲,囑病人咬住口墊,由醫(yī)生插入胃鏡后,先行胃鏡檢查,確定吻合口可以通過后,護(hù)士用異物鉗夾住管道頭部,隨胃鏡一起通過幽門進(jìn)入小腸,并盡可能深入至屈氏韌帶附近;將異物鉗與鼻腸管停留在原地,胃鏡盡可能向外退出一段距離,確定無脫出 ,才可松鉗;經(jīng)引導(dǎo)鋼絲末端向管道內(nèi)注入少量無菌鹽水,然后撤出異物鉗,再與胃鏡一起慢慢退出;最后撤出引導(dǎo)鋼絲。膠布固定鼻腸管于頰部,整理用物。

4 結(jié)果

共收治 9例病人,8例成功置入,1例在下鼻管時(shí)有咳嗽伴心慌停止插入。

5 討論

胃手術(shù)后病人易出現(xiàn)胃癱,目前認(rèn)為發(fā)生的可能與以下因素有關(guān):①精神因素:精神過度緊張,對手術(shù)和預(yù)后有顧慮。②術(shù)后胃完整性被破壞,使食物失去原有的流出道 ,胃十二指腸的運(yùn)動(dòng)不連續(xù),改變了原有的內(nèi)環(huán)境,出現(xiàn)胃動(dòng)力障礙及順應(yīng)性降低有關(guān)。③迷走神經(jīng)主干損傷,使殘胃處于無神經(jīng)支配的低張力狀態(tài)。④手術(shù)后造成應(yīng)激性反應(yīng),使胃腸激素的產(chǎn)生和調(diào)節(jié)作用出現(xiàn)異常。⑤其他:如輸出袢痙攣,吻合口水腫,低蛋白血癥等。術(shù)中心理疏導(dǎo):胃手術(shù)后的病人,由于胃黏膜充血水腫,進(jìn)行胃腸減壓、空腸營養(yǎng)是非常重要的治療方法。由于病人手術(shù)后無法進(jìn)食,產(chǎn)生焦慮恐懼心理,個(gè)別人有絕望心理,針對此病人我們首先和病人聊天,了解心理狀態(tài),給予精神安慰和開導(dǎo),消除恐懼心理,減少病人對置管的擔(dān)憂 ,使其主動(dòng)配合,使檢查順利進(jìn)行,告知營養(yǎng)支持的重要性,只有補(bǔ)充足夠的能量、蛋白質(zhì)、維生素、及微量元素,維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡,進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的治療才能加快恢復(fù),加強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。以往病房護(hù)士只能下胃管,胃管只能針對術(shù)后吻合口開放良好,無胃癱的病人,遇到此病人也就沒有辦法了,病人無法進(jìn)食,給醫(yī)生和患者帶來負(fù)擔(dān),只有借助胃鏡置入鼻腸管;需要護(hù)士非常有耐心的疏導(dǎo)病人,消除顧慮,積極配合;術(shù)中操作要準(zhǔn)、要穩(wěn),和醫(yī)生配合要協(xié)調(diào),嚴(yán)格按照操作規(guī)則進(jìn)行,成功率才能百分之百;其中有一外院患者鼻腸管置入一周后再次復(fù)查,醫(yī)生考慮有脫出,經(jīng)胃鏡下觀察,沒有脫落;此方法安全、成功率高,適合在臨床應(yīng)用。