吳曉靜 胡春聯(lián)

前臂及手的軟組織大面積挫傷、骨骼及肌腱等深部結(jié)構(gòu)的裸露或缺損,處理十分困難,需用大面積皮瓣修復(fù),以最大限度的恢復(fù)手和前臂的功能。我科 2007年 6～7月采用帶蒂的胸臍皮瓣修復(fù) 10例前臂及手軟組織缺損患者,通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行周密的術(shù)前準(zhǔn)備和有效的術(shù)后皮瓣的觀察和護(hù)理,取得了滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。所有患者清創(chuàng)后均存在不同程度的神經(jīng)、血管、肌腱損傷和骨外露。本組 3例患者急診清創(chuàng)后Ⅰ期修復(fù),7例患者清創(chuàng)后Ⅱ期皮瓣修復(fù)。皮瓣面積為 4 cm×8 cm～22 cm×6 cm。本組 10例患者經(jīng)治療后皮瓣全部成活,術(shù)后無(wú)血管危象發(fā)生。經(jīng)術(shù)后隨訪患者均對(duì)前臂、手部功能和外形表示滿意。

1 臨床資料

本組患者 10例,男 8例,女 2例。年齡 25～40歲,平均31.5歲。損傷位于前臂、手部掌側(cè)或前臂背側(cè)及手部背側(cè)。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 術(shù)前評(píng)估

術(shù)前通過(guò)了解患者心理狀況,對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理,使其放下思想包袱,信任醫(yī)護(hù)人員,為取得手術(shù)成功起著很大的作用。大多數(shù)患者擔(dān)心手術(shù)的成功性、術(shù)后效果以及手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)等,針對(duì)他們不同的心理特點(diǎn),進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理及健康宣教,讓其了解手術(shù)成功的可靠性和手術(shù)過(guò)程的主要步驟以及術(shù)后注意事項(xiàng),解除患者的思想顧慮,協(xié)助其樹(shù)立對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信心,以期達(dá)到患者與醫(yī)護(hù)間最大化合作,確保手術(shù)的成功。

2.2 術(shù)前檢查

患者做好術(shù)前準(zhǔn)備并協(xié)助完成相關(guān)輔助檢查,明確有無(wú)手術(shù)禁忌證,是否有影響皮瓣成活的潛在性疾病。術(shù)前做好供皮區(qū)皮膚的準(zhǔn)備,動(dòng)作輕柔,避免供皮區(qū)皮膚劃傷、破損,防止感染,以免延誤手術(shù)。告知患者禁止吸煙,以防煙草中的有害成分進(jìn)入人體引起血管痙攣,影響皮瓣血供。

2.3 病室準(zhǔn)備

避免感染為皮瓣成活創(chuàng)造條件。對(duì)病室進(jìn)行紫外線消毒,每日 3次;用消毒液拖地,擦洗全室;各種用物消毒備用。床單、被套高壓滅菌?？刂剖覂?nèi)溫度,使溫度恒定在 25～28℃,若溫度過(guò)高,患者會(huì)感覺(jué)不適;若溫度過(guò)低,可使患者局部血管痙攣,影響血運(yùn)。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 一般護(hù)理

嚴(yán)密觀察患者體溫、脈搏、呼吸,并注意熱型變化,心率、心律變化和呼吸頻率、深度,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師處理;輸液護(hù)理做好靜脈穿刺、調(diào)整輸液速度,注意保護(hù)靜脈,并按要求做好套管針穿刺護(hù)理。

3.2 體位護(hù)理

術(shù)后體位的安置是保證皮瓣血供和靜脈回流、促進(jìn)皮瓣成活的重要措施之一[1]。于患者清醒 6 h后給予舒適的體位,避免皮瓣受壓、扭轉(zhuǎn),使患者獲得良好的休息,協(xié)助患者取半臥位,以利于動(dòng)脈充盈及靜脈回流,減輕組織水腫。胸臍皮瓣蒂長(zhǎng),活動(dòng)靈活,為了避免牽拉、扭轉(zhuǎn),同時(shí)保持功能位,注意保護(hù)好石膏托外固定。對(duì)于因固定給患者造成的不便,應(yīng)加強(qiáng)其生活護(hù)理,并說(shuō)服患者積極配合治療。手部的血供豐富,術(shù)中有效的止血及術(shù)后固定患手是防止術(shù)后皮下再出血最有效的辦法。注意觀察患者的腕部植皮區(qū)及供皮區(qū)包扎敷料的滲血情況,經(jīng)常檢查敷料有無(wú)松緊、有無(wú)浸透、有無(wú)臭味等。

3.3 嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)

觀察皮瓣應(yīng)從術(shù)后回到病房開(kāi)始,為時(shí)21 d,而術(shù)后 24 h尤為重要?？赏ㄟ^(guò)皮溫、皮膚顏色、腫脹程度、毛細(xì)血管反應(yīng)等指標(biāo),耐心細(xì)致地全面觀察,綜合判斷,及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,及早處理[2]。觀察皮瓣的膚色是否紅潤(rùn)及有無(wú)蒼白、紅紫;皮瓣與正常組織的溫差可以判斷皮瓣有無(wú)供血障礙。移植皮瓣術(shù)后有輕度腫脹,3 d后可逐漸消退。毛細(xì)血管的反應(yīng)是重要的體征,即在每次觀察時(shí)用棉簽或手指輕壓移植的組織瓣皮膚,除去壓迫等候1～3 s,皮膚恢復(fù)壓前顏色,提示組織瓣的微循環(huán)良好;超過(guò) 4～5 s,則提示動(dòng)脈性供血不足,反應(yīng)動(dòng)脈痙攣或栓塞;小于 1 s伴組織瓣皮膚充血、腫脹為靜脈血管危象[3]。觀察上述體征時(shí)做好記錄,一般術(shù)后每 1 h觀察記錄 1次,如情況正常,可改為每 4～6 h觀察記錄 1次。

3.4 術(shù)后疼痛護(hù)理

由于供、受區(qū)皮膚創(chuàng)傷較大,加之肢體腫脹、供皮區(qū)疼痛等,使患者煩躁不能充分休息,疼痛可使機(jī)體釋放 5-羥色胺(5-HT),5-HT有強(qiáng)烈縮血管作用,若不及時(shí)處理可導(dǎo)致血管痙攣或血栓形成[4],而不利于皮瓣的血液供給,因此護(hù)士應(yīng)常規(guī)給予鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛,以確保手術(shù)的成功。

3.5 飲食護(hù)理

囑患者進(jìn)食高蛋白、高維生素的食物,以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,幫助皮瓣存活,促進(jìn)切口愈合。遵醫(yī)囑術(shù)后 1周內(nèi)應(yīng)用解痙、抗凝、抗菌等藥物。

3.6 功能鍛煉

常規(guī)術(shù)后3周斷蒂。術(shù)后的功能鍛煉在整個(gè)治療過(guò)程中占有十分重要的地位,功能的恢復(fù)是治療與護(hù)理的終極目的[5]。因此應(yīng)盡早指導(dǎo)與協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉,減少因瘢痕增生引起的功能障礙,向其說(shuō)明早期活動(dòng)的重要性及可能性,鼓勵(lì)其早期活動(dòng)。

4 小 結(jié)

通過(guò)對(duì)10例應(yīng)用胸臍皮瓣移植修復(fù)手及前臂軟組織缺損的患者進(jìn)行圍手術(shù)期的精心護(hù)理,本組患者均為Ⅰ期愈合,皮瓣形態(tài)良好,手功能恢復(fù)良好。在應(yīng)用胸臍皮瓣移植修復(fù)手及前臂軟組織缺損的過(guò)程中,做好圍手術(shù)期護(hù)理工作是手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵,尤其是仔細(xì)觀察患者皮瓣血運(yùn)及功能,為手術(shù)成功提供了重要的保證,從而最大限度地減少了手術(shù)的危險(xiǎn)性及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 李曉茵,連小燕.指固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣移植修復(fù)術(shù)的臨床觀察及護(hù)理[J].黑龍江醫(yī)藥,2008,21(5):140-141.

[2] 王 煒主編.整形外科學(xué)[M].浙江:浙江科學(xué)技術(shù)出版社,1999:144-145.

[3] 李 麗,楊建慧,王 顏.胸臍皮瓣在電擊傷治療中的護(hù)理體會(huì)[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,22(3):302-303.

[4] 韓玉珍,劉淑蓮,朱元鳳.帶血管蒂皮瓣移植修復(fù)四肢皮膚缺損的護(hù)理[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000,21(4):336.

[5] 趙丹紅.老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理及活動(dòng)鍛煉康復(fù)指導(dǎo)[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2009,11(5):556-557.