宋玉娟 陳小紅 楊繼芳 田 蓓

近年來(lái)肺結(jié)核合并糖尿病的病例不斷增加,兩病相互惡性影響,且發(fā)病急、病情重、療效差,故加強(qiáng)護(hù)理尤為重要。我院 2008年 1～12月共收治 32例肺結(jié)核合并糖尿病患者,對(duì)其進(jìn)行積極的治療和精心的護(hù)理,取得了滿意的效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者 32例,男 24例,女 8例。年齡 45～79歲,平均55歲。所有患者均為繼發(fā)性肺結(jié)核及 2型糖尿病。其中空洞形成 21例,占 65.63%;結(jié)核性胸膜炎 8例,占 25%;血痰及少量咯血 5例,占 15.63%;連續(xù) 3次痰涂片找到抗酸桿菌陽(yáng)性22例,占 68.75%。入院測(cè)量空腹血糖在 7.6～24.3mmol/L,平均 13.2mmol/L。肺結(jié)核診斷均符合 1998年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核分會(huì)制定的《中國(guó)結(jié)核病分類法》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],糖尿病診斷符合ADA與WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2 臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)

本組病例臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰、乏力、胸痛為主,低熱、盜汗不明顯,三多一少癥狀多不典型。特點(diǎn):(1)40歲以上起病多見(jiàn),男性多于女性。(2)均以浸潤(rùn)性肺結(jié)核為主,干酪病灶易形成空洞,痰菌陽(yáng)性率高,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。(3)患者均為 2型糖尿病,均應(yīng)用胰島素降糖,部分患者加用口服降糖藥物。(4)血糖愈高,肺結(jié)核病變愈嚴(yán)重。

3 護(hù) 理

3.1 一般護(hù)理

嚴(yán)格按呼吸道傳染病隔離,痰菌陽(yáng)性者應(yīng)入住單人病房,患者入院時(shí),由責(zé)任護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)介紹肺結(jié)核的傳播途徑和預(yù)防方法,簡(jiǎn)單易行的消毒隔離措施,并發(fā)放健康教育處方。教育并指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣,不隨地吐痰,咳嗽、打噴嚏時(shí)不可面對(duì)他人,用雙層紙巾輕捂口鼻,將飛沫包于紙內(nèi)放入垃圾袋中,統(tǒng)一焚燒。痰液吐入放有 0.2%有效氯的帶蓋痰缸內(nèi)浸泡消毒后棄去。家屬探視時(shí)戴口罩,病房?jī)?nèi)應(yīng)經(jīng)常通風(fēng),保持空氣新鮮,每日紫外線消毒 1次。

3.2 飲食護(hù)理

正確合理的飲食是治療糖尿病的重要措施,同時(shí)也有助于肺結(jié)核的治療和康復(fù)。糖尿病為代謝性疾病,需嚴(yán)格控制飲食,而肺結(jié)核為慢性消耗性疾病,應(yīng)給予高熱量、高蛋白和富含維生素的飲食,以增強(qiáng)其機(jī)體抵抗力,促進(jìn)病灶愈合。解決這一矛盾的理想飲食是既能提供肺結(jié)核病所需的熱量和蛋白質(zhì),又能有效地控制血糖。本組病例中超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的患者較少,我們主張總熱量攝入比單純糖尿病患者增加 10%左右,根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體重、病情、活動(dòng)量制定膳食原則:碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪分別占總熱量的 60%、25%、15%。蛋白質(zhì)每天攝入 1.5～2 g/kg,并給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),如蛋、乳、瘦肉、禽類等,主食以粗制米、面及適量雜糧為宜。將一天的總熱量按早、中、晚各 1/3或早 1/5、中晚各 2/5進(jìn)行分配,宜少量多餐、定時(shí)、定量進(jìn)餐。提倡進(jìn)食高纖維食物,補(bǔ)充足量的維生素特別是B族維生素。食譜可多樣化,應(yīng)絕對(duì)戒煙限酒。

3.3 用藥護(hù)理

代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能損害是促使結(jié)核菌生長(zhǎng)繁殖和病灶復(fù)發(fā)的主要因素,而肺結(jié)核加重胰島負(fù)荷,胰島素受體功能下降,糖耐量降低,血糖不易控制,兩病并發(fā)需同時(shí)進(jìn)行積極治療[3]。臨床上抗結(jié)核采用早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程使用敏感藥物的治療原則,主張三聯(lián)或四聯(lián)抗結(jié)核藥物聯(lián)合用藥。糖尿病的治療原則是要嚴(yán)格控制血糖、合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉和有效藥物治療。根據(jù)血糖情況,隨時(shí)調(diào)整胰島素及其他降糖藥物的劑量。抗結(jié)核藥物副作用較多,一些藥物會(huì)干擾影響血糖代謝和降糖藥物的療效,如異煙肼可干擾正常碳水化合物的代謝,使血糖波動(dòng);利福平可使 D 860的降糖作用降低;乙胺丁醇易引發(fā)球后神經(jīng)炎。另外,抗結(jié)核藥物可引起胃腸道反應(yīng)、肝腎功能損害等,護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者按醫(yī)囑服藥,不能自行增加劑量或停藥。因此,在用藥期間應(yīng)注意觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、食欲不振及早期低血糖的表現(xiàn)。準(zhǔn)確注射胰島素劑量,提醒患者在餐前用藥后按時(shí)進(jìn)餐,并認(rèn)真檢查患者進(jìn)餐情況。定期復(fù)查患者肝腎功能、血常規(guī)等,護(hù)士應(yīng)每天對(duì)患者的血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄。

3.4 病情觀察

注意觀察患者有無(wú)氣胸、咯血、感染、糖尿病酮癥酸中毒等并發(fā)癥發(fā)生。一旦發(fā)生咯血,應(yīng)囑患者絕對(duì)臥床,使其取患側(cè)臥位,頭偏向一側(cè),鼓勵(lì)患者將血咯出,保持呼吸道通暢,快速建立靜脈通道,應(yīng)用止血藥物,必要時(shí)吸氧,并準(zhǔn)備好搶救物品,如吸引器、氣管插管或氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。同時(shí)做好患者的心理護(hù)理。

3.5 預(yù)防感染

肺結(jié)核合并糖尿病的患者易發(fā)生感染。應(yīng)保持口腔及皮膚清潔,每天用溫水泡腳。保持床單元平整、干燥,經(jīng)常更換內(nèi)衣,勿抓傷皮膚。臥床患者應(yīng)勤翻身,同時(shí)配合拍背,預(yù)防繼發(fā)感染和壓瘡的發(fā)生,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作,胰島素注射部位有計(jì)劃輪換,防止發(fā)生感染。

3.6健康教育

對(duì)首次入院的肺結(jié)核合并糖尿病患者應(yīng)告知其規(guī)律服藥及飲食控制的重要性,出院前責(zé)任護(hù)士給患者制定詳細(xì)的指導(dǎo)計(jì)劃:(1)堅(jiān)持遵醫(yī)囑規(guī)律用藥,定期復(fù)查。(2)制定合理飲食計(jì)劃。(3)教會(huì)患者及家屬掌握血糖儀的使用方法及胰島素的注射方法。自測(cè)血糖,注意定時(shí)定量注射胰島素,使血糖控制在正常水平或接近正常水平。(4)教會(huì)患者預(yù)防、識(shí)別和處理低血糖。(5)采用運(yùn)動(dòng)療法,在肺結(jié)核全程治療期間,患者應(yīng)充分休息,病情穩(wěn)定后,以小運(yùn)動(dòng)量、短時(shí)間為宜。(6)做好消毒隔離,室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)。(7)指導(dǎo)患者注意衛(wèi)生保健,預(yù)防各種感染及外傷。

4 討 論

鑒于合并糖尿病的肺結(jié)核臨床上較為常見(jiàn),目前在我國(guó)兩病發(fā)病率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[4],肺結(jié)核合并糖尿病時(shí),由于糖代謝的紊亂,可促使結(jié)核菌生長(zhǎng)繁殖,從而加重結(jié)核病的發(fā)展,而肺結(jié)核的感染又加重了糖尿病的代謝紊亂,兩者相互影響,致使肺結(jié)核病變呈嚴(yán)重性、多樣性和復(fù)雜性。本組病例中痰菌陽(yáng)性率高,空洞病例多,且發(fā)生率與血糖異常呈正相關(guān)。病情的預(yù)后取決于血糖的控制、化療的療效以及結(jié)核病的輕重。若治療、護(hù)理不當(dāng),不僅病死率高,而且痰菌陽(yáng)性患者傳染性最強(qiáng),對(duì)健康人群危害大。通過(guò)積極的護(hù)理介入和干預(yù),有助于患者對(duì)疾病有正確的認(rèn)識(shí),不僅可以提高其對(duì)治療的依從性,掌握自我護(hù)理能力,而且能夠提高治療效果,降低并發(fā)癥,減少?gòu)?fù)發(fā)率[5],控制結(jié)核病的傳播和流行。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).中國(guó)結(jié)核病分類法[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1998,21(12):716.

[2] 陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第 12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1026.

[3] 馬秀麗.糖尿病合并肺結(jié)核的護(hù)理體會(huì)[J].山東醫(yī)藥,2003,43(5):65-66.

[4] 彭衛(wèi)生,王英年,肖成志主編.新編結(jié)核病學(xué)[M].第 2版.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2003:253-256.

[5] 吳愛(ài)萍.糖尿病合并肺結(jié)核病病人的護(hù)理體會(huì)[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2006,12(8):116-117.