樊麗君

隨著醫(yī)學影像技術的發(fā)展,碘造影劑作為診斷用藥,使用越來越多。但碘造影劑進入機體后產生毒副反應,一是特異性反應(屬抗原抗體反應),二是物理—化學反應。為保證臨床碘造影診斷的安全,應在仔細詢問有無過敏史的前提下,對無過敏史的患者也必須做碘過敏試驗。有關碘過敏試驗的臨床觀察和研究近年來逐漸增多,有些學者也提出了一些新觀點。本文主要對是否做碘過敏試驗、皮試方法、皮試液的濃度及影響判斷碘過敏結果因素等方面的新進展進行綜述。現(xiàn)介紹如下。

1 碘造影劑是否需要做皮試

碘造影劑有兩種不同性質的造影劑:一種是離子型造影劑,常用藥物有泛影葡胺,在水溶液中會解離成大量離子電荷,滲透壓高,毒副反應大,因為價格低廉,臨床上應用較為廣泛;另一種是非離子型造影劑,常用藥物有歐乃派克、優(yōu)維顯等,在水溶液中不形成離子電荷,滲透壓低,毒副反應相對少,由于價格較昂貴尚不能普遍應用。

1.1 離子型造影劑

關于使用碘造影劑是否做皮試意見不一致。由李小寒[1]主編的護理本科《基礎護理學》藥物過敏試驗法的章節(jié)中,未提出對碘造影劑的過敏試驗方法。祁錦鋒[2]認為,碘過敏試驗不能預測到不良反應的輕重,過敏試驗的臨床意義不大,只能作為臨床上的參考,小劑量碘過敏試驗無助于預測碘對比劑是否發(fā)生不良反應,一般無需做過敏試驗。但孫慧珍等[3]認為,過敏試驗是可靠的參考指標,對指導碘造影具有重要的臨床價值,過敏試驗陰性和弱陽性是進行碘劑注射增強的前提和保證。有研究認為[4],過敏試驗結果與副反應的發(fā)生率及反應程度呈正相關性,只要認真細致的去做,過敏試驗仍是可靠的參考指標。夏四元認為[5]造影劑副反應可分為特異質反應和物理—化學反應。特異質反應屬抗原抗體反應,因此使用造影劑前需做碘過敏試驗。

1.2 非離子型造影劑

國外對于使用非離子型造影劑主張不做碘過敏試驗,只要求做好過敏等不良反應的急救準備工作即可[6]。蔡小琴等[7]研究認為,非離子型造影劑在應用前無論用離子型或非離子型進行碘過敏試敏,無論進行皮試或靜脈試敏一種或兩種合用,對非離子型造影劑的臨床不良反應均不能起到有效的預測作用,使用非離子型造影劑可以不進行碘過敏試驗。也有報道[8],使用非離子型碘造影劑雖然安全可靠,但也應做碘過敏試驗。因為它也是一種含碘造影劑,并不能完全避免過敏反應的發(fā)生,也有死亡病例的報道[9]。《中國藥典》2006版配套叢書《臨床用藥須知》[10]中規(guī)定:應用離子型造影劑必須做碘過敏試驗,陽性者禁用,非離子型造影劑對碘過敏者慎用。

1.3 再次使用碘造影劑時

再次使用碘造影劑時是否再做碘過敏試驗,目前各種書籍沒有明確的規(guī)定,沒有像青霉素藥物停用 3 d或更換批號重新做皮試的規(guī)定,這給護理工作者帶來困惑,工作中無據(jù)可查。劉艷萍等[11]認為兩次或多次使用碘造影劑時,為了降低副反應發(fā)生率,在造影前除了給予少量抗過敏藥物外,對體質弱者,建議注射 50%的葡萄糖 20～40ml,可降低副反應的發(fā)生。

2002年中華人民共和國國務院頒布了《醫(yī)療事故處理條例》,對醫(yī)療事故的鑒定實行舉證責任倒置。隨著人們的法律意識不斷增強,醫(yī)療糾紛不斷增多,醫(yī)務人員也應提高自我保護的意識,避免醫(yī)療糾紛發(fā)生時出現(xiàn)“證據(jù)”缺乏或“舉證”困難。從保護患者、保護醫(yī)護人員的角度出發(fā),筆者認為無論使用何種造影劑時,在使用前必須按照常規(guī)詳細詢問過敏史,必須做碘過敏試驗。

2 碘過敏試驗方法

殷磊主編《護理學基礎》[12]中提出碘過敏試驗的方法有口服試驗、舌下試驗、眼結合膜試驗、皮內注射法和靜脈注射法五種,但各家醫(yī)院在臨床上應用的方法各不同,常用的有靜脈注射、皮內注射加靜脈注射及眼結合膜試驗加靜脈注射[13]。蔡秀芬[14]對三種不同試驗方法即眼結合膜試驗、皮內注射及靜脈注射的結果進行比較,她認為應用眼結合膜試驗方法不能達到有效濃度,準確率降低,不能反映出應有的陽性表現(xiàn),皮內注射由于局部刺激(造影劑本身、消毒液、針頭等)、個體差異等原因影響局部皮膚的表現(xiàn)掩蓋了皮試結果,而靜脈注射試驗精確性高,假陽性率低,故靜脈實驗結果可靠。仇海榮[15]通過對碘過敏方法結果的比較認為,在碘過敏試驗中,皮內試驗陽性率高,不能單獨作為碘過敏試驗的判斷標準,但是不可省略的一個步驟,主張皮內注射陰性后再靜脈推注 30%泛影葡胺,既不會造成假陽性,也會為臨床用藥提供一個可靠依據(jù)。崔焱[16]在書中提出碘過敏試驗的方法:口服法、皮內注射及靜脈注射法,取消了眼結合膜試驗方法,其特別指出:在靜脈注射造影劑前,必須皮內注射,然后再行靜脈注射如為陰性方可進行碘造影劑造影。

3 皮試液濃度

我國藥典配套叢書《臨床用藥須知》[10]及護理教科書[16]都未對碘過敏試驗的濃度提出詳細數(shù)據(jù),在臨床上大多應用30%泛影葡胺作為皮試液的濃度,做碘過敏試驗,其陽性率非常高。鄒艷波[17]通過對碘皮試液三個不同濃度進行碘皮試結果比較得出結論:30%濃度的皮試液陽性率 73.08%,15%的濃度的皮試液陽性率 30.77%,而 3%濃度的皮試液陽性率僅為3.85%,認為 3%的碘皮試結果的可靠性與碘靜脈試驗相近,而碘靜脈試驗接近于實際用藥方法,結果可靠。建議臨床使用碘造影劑時,以3%的碘皮試液 0.1m l進行碘過敏試驗較適宜。非離子型造影劑方法[11],直接取非離子型碘造影劑原液 0.1 ml皮內試驗,陰性后取 1ml靜脈試驗,陽性率 3.7%。

筆者認為試驗可以進行大樣本對照試驗,提高實驗結果的準確性,以其對臨床使用和護理常規(guī)的修改有指導意義。

4 影響皮試結果判斷的因素

4.1 觀察時間

《護理學基礎》[16]中指出:靜脈注射時 5～10m in觀察結果。耿小紅等[18]研究結果表明,靜脈注射試驗后 0～10 min陽性率 57%,10～20 min陽性率 39%,20～30m in陽性率4%,與教科書規(guī)定的有較大的差異,不利于病人的安全。認為碘靜脈注射試驗在 20～30m in內觀察反應,判斷結果較合適,可減少靜脈試驗假陰性病例發(fā)生,防止因觀察時間過短使部分過敏反應癥狀出現(xiàn)晚的陽性者漏掉,出現(xiàn)假陰性,提高了碘造影劑使用的安全性。建議在判斷碘過敏試驗時增加觀察次數(shù),并且延長觀察時間,通過了解注射部位局部的前后變化,為正確判斷結果提供可靠的依據(jù)。

4.2 判斷標準

崔炎主編《護理學基礎》[16]中規(guī)定碘過敏試驗結果判斷標準:皮丘增大在 1 cm以上,發(fā)硬,周圍有紅暈者為陽性。當皮內注射 0.1m l藥液時皮丘的直徑已接近 1 cm,判斷時假陽性率高。有學者[19,20]對泛影葡胺皮試結果判斷標準進行了研究,提出了碘過敏試驗結果判斷新標準:皮丘直徑≥1.5 cm,紅暈≥1 cm,紅暈周圍有偽足,局部有癢感和其他過敏反應癥狀者為陽性。傳統(tǒng)的判斷標準陽性率為 75.39%,而新的判斷標準陽性率為 7.73%,明顯降低了假陽性率,提高了碘造影劑的使用率和疾病診斷準確率。離子型造影劑其滲透壓為血漿滲透壓的 7倍,造成局部紅腫、硬塊、紅暈增大主要與造影劑本身的高滲透性、電荷、黏稠性等非特異性對皮膚的刺激性大所致,并非機體真正發(fā)生特異性變態(tài)反應[18]。由此可以看出傳統(tǒng)的碘皮試結果判斷標準其試驗結果假陽性極高,新的碘皮試結果判斷標準其試驗結果假陽性少與靜脈試驗接近,結果可靠。

5 皮試藥液的選擇

閆國興等[6]研究認為,采用 30%離子型造影劑(泛影葡胺)行過敏試驗預測非離子造影劑優(yōu)維顯臨床不良反應的敏感性為 8.30%,假陰性率 91.70%,假陽性率 2.70%,陽性預測值 14.30%,影響預測值 95.20%,說明應用離子型造影劑做碘過敏試驗對非離子型造影劑不良反應沒有預測價值。勞海燕等[21]提出應用 1m l 30%泛影葡胺注射劑(離子型造影劑)做過敏試驗預測非離子型造影劑是危險的,也是不合理的。夏四元[5]提出試驗時所用的造影劑必須與造影時使用的造影劑屬同一種藥物,且為統(tǒng)一出廠批號的制劑。趙梅霖[22]認為如遇上離子型碘試敏為陽性的病人不要輕易放棄,可改用非離子型造影劑試敏,如果用非離子型造影劑靜脈注射出現(xiàn)過敏反應則為冠脈造影的禁忌證。

6 做碘過敏試驗的時間

做碘過敏試驗的時間未有明確的規(guī)定,無論在藥典還是在護理教科書中都未具體提出,沒有統(tǒng)一的規(guī)范。佟成紅[23]認為在進行冠脈造影前2 d行過敏試驗,觀察有無過敏反應,以防遲發(fā)反應的發(fā)生。譚運蘭[24]認為碘過敏試驗在推注前 1～2 d進行,一般不超過 3 d。

綜上所述,為保證臨床碘造影劑應用安全,使用前應在仔細詢問有無過敏史的前提下,做碘過敏試驗,試驗方法應用皮內注射加靜脈注射的方法,以避免碘過敏試驗的假陽性和假陰性發(fā)生。在做碘過敏試驗造影時以及造影檢查過程中必須備齊急救藥品與物品,并嚴密觀察病情,以便采取搶救措施。

目前由于碘過敏試驗還沒有統(tǒng)一的標準,為了保證病人用藥安全,減少醫(yī)療糾紛,希望有關部門盡快制定出碘過敏試驗的統(tǒng)一規(guī)范,為臨床護理工作提供一個可靠的依據(jù),為病人營造一個安全就醫(yī)的環(huán)境。

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