張藜

(第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院心內(nèi)科,重慶400038)

隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)的不斷普及與完善,為冠心病的確診及治療帶來了革命性的突破。股動(dòng)脈由于血管粗大、操作方便,目前仍是介人手術(shù)的主要路徑。術(shù)后穿刺點(diǎn)的有效止血是預(yù)防出血、血腫的關(guān)鍵。對介入治療后的止血處理過去一般采用彈性繃帶進(jìn)行加壓包扎,需消耗較多人力與時(shí)間,且長時(shí)間臥床會(huì)給患者帶來腰背部疼痛、排便困難等不適。動(dòng)脈壓迫止血器是一種新型機(jī)械動(dòng)脈止血裝置,可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,且價(jià)格相對便宜。但臨床觀察發(fā)現(xiàn),動(dòng)脈壓迫止血器使用不當(dāng)也可帶來多種不良反應(yīng)。筆者總結(jié)了采用股動(dòng)脈穿刺法行PCI術(shù)患者使用股動(dòng)脈壓迫止血器的不良反應(yīng),并提出護(hù)理對策,報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2008年1月～2009年6月采用股動(dòng)脈穿刺法行PCI術(shù)并使用股動(dòng)脈壓迫止血器患者 256例,其中男性138例、女性118例;年齡38～84歲,平均67歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為股動(dòng)脈穿刺一次成功,術(shù)前血小板、凝血功能正常。排除急診冠狀動(dòng)脈溶栓治療后行PCI術(shù)患者及股動(dòng)脈穿刺2次或2次以上者。

1.2 方法 在介入手術(shù)完成后即刻進(jìn)行,首先將動(dòng)脈鞘管外撤2 cm,用無菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn),將壓板壓在血管穿刺點(diǎn)上,固定膠帶。順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)螺旋手柄6～8周后,拔除動(dòng)脈鞘管,通過透明基座觀察穿刺點(diǎn)有無出血,酌情加壓,壓力以能觸到足背動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。6 h后松解半圈,觀察穿刺點(diǎn)有無活動(dòng)性滲血或周圍血腫。第一次松解后每3h松解一圈,12～14 h后由具有3年以上專科臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士對患者進(jìn)行觀察、指導(dǎo)及拆除壓迫器。

1.3 不良反應(yīng) 256例患者中,出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血、血腫6例,假性動(dòng)脈瘤3例,動(dòng)靜脈瘺1例,腰背酸痛21例,發(fā)生迷走神經(jīng)反射3例,皮膚損害10例。

2 護(hù)理

2.1 血管并發(fā)癥的護(hù)理

2.1.1 穿刺點(diǎn)出血及血腫 穿刺點(diǎn)出血及血腫可能是多種因素作用的結(jié)果,如患者術(shù)中、術(shù)后使用抗凝劑;穿刺位置不當(dāng);醫(yī)師使用止血器初期操作不熟練,壓迫止血力度不當(dāng);患者使用止血器后,思想較放松,認(rèn)為使用止血器穿刺處就不會(huì)出血,所以隨意在床上變換體位,出現(xiàn)過早、過大幅度運(yùn)動(dòng)等不當(dāng)行為;患者咳嗽劇烈、打噴嚏、便秘等;高血壓患者情緒激動(dòng)或不按時(shí)服降血壓的藥物,引起血壓驟升,也不利于穿刺處止血;肥胖者皮下脂肪層比較厚,止血器固定不穩(wěn)定,壓迫點(diǎn)易移位;術(shù)中已有血腫形成,壓迫時(shí)難以找準(zhǔn)穿刺點(diǎn),進(jìn)一步引起出血;膠布松脫也是導(dǎo)致出血血腫的一個(gè)原因。本組有6例發(fā)生出血或血腫,其原因主要有:2例老年男性患者出現(xiàn)便秘,長時(shí)間解便增大腹壓,導(dǎo)致止血器移位;2例拔管后活動(dòng)過頻,制動(dòng)效果差;1例肥胖患者腹部下墜使止血器壓迫點(diǎn)移位;1例術(shù)后大量出汗致膠布松脫。因此,使用壓迫止血器前需擦干患者皮膚上的血跡、汗跡、消毒液,防止因膠布松脫導(dǎo)致止血器壓力低引起出血;注意防止患者活動(dòng)過頻,必要時(shí)約束肢體;對肥胖患者適當(dāng)增加壓迫點(diǎn)紗布厚度,減少止血器移位的可能并加強(qiáng)巡視;對老年便秘患者使用大黃蘇打等潤腸、通便藥物。如患者穿刺部位出現(xiàn)疼痛、燒灼感、波動(dòng)感、腫脹,或心電監(jiān)護(hù)提示心動(dòng)過速、血壓低等立即告知醫(yī)生。若血腫形成,應(yīng)及時(shí)拆除壓迫止血器,局部加壓20～30 min后予彈性繃帶加壓包扎6 h,觀察血腫大小、硬度、范圍變化。指導(dǎo)患者血腫側(cè)肢體保持平伸位,勿彎曲,必要時(shí)監(jiān)測血常規(guī)、血紅蛋白變化。

2.1.2 假性動(dòng)脈瘤形成 其發(fā)生與介入操作的各環(huán)節(jié)、術(shù)前術(shù)后用藥及患者自身血管解剖與功能狀況有關(guān),一般發(fā)生在術(shù)后24～48 h?；颊咦杂X穿刺部位疼痛,穿刺部位出現(xiàn)進(jìn)行性增大的腫塊,有搏動(dòng)感、震顫以及血管雜音。可出現(xiàn)血管破裂壓迫周圍神經(jīng)、血栓栓塞、皮下組織壞死等不良后果。假性動(dòng)脈瘤形成多因穿刺淺表股動(dòng)脈或術(shù)后動(dòng)脈修補(bǔ)不完善,如壓迫不徹底而造成。預(yù)防其發(fā)生的關(guān)鍵在于注意操作技術(shù)、徹底的壓迫止血和術(shù)后穿刺部位的正確觀察,當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者穿刺部位疼痛腫脹、有波動(dòng)感,或懷疑穿刺部位有血腫形成時(shí),須仔細(xì)觸摸傷口周圍有無震顫,如聽診有收縮期雜音應(yīng)立刻通知醫(yī)生,并行血管超聲檢查。確定為假性動(dòng)脈瘤后,局部加壓按壓30min后予彈性繃帶加壓包扎12 h。假性動(dòng)脈瘤形成后,重新按壓時(shí)壓迫范圍要擴(kuò)大。本組出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤3例,其中1例經(jīng)加壓包扎后假性動(dòng)脈瘤消失,2例經(jīng)超聲引導(dǎo)下注射凝血酶后治愈。

2.1.3 動(dòng)靜脈瘺形成 由于動(dòng)脈的血液正?？椎懒魅氚樾械撵o脈,可造成瘺的局部血管病變和瘺局部、周圍循環(huán)和全身系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)變化。多因穿刺時(shí)同時(shí)貫通股動(dòng)脈與股靜脈穿刺且術(shù)后壓迫不徹底而造成。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者穿刺部位出現(xiàn)搏動(dòng)感,并伴有震顫時(shí),須通知醫(yī)生,并行血管超聲檢查。確定為動(dòng)靜脈瘺后,局部加壓按壓30 min后予彈性繃帶加壓包扎12 h。本組出現(xiàn)1例,經(jīng)加壓包扎后動(dòng)靜脈瘺閉合。

2.2 腰背疼痛的護(hù)理 PCI術(shù)后長時(shí)間制動(dòng)、臥床,使術(shù)側(cè)肢體處于強(qiáng)迫伸直位,骨骼肌長時(shí)間收縮等,易導(dǎo)致腰酸背痛、周身不適等癥狀。特別是老年及肥胖患者,由于病情較重,耐受力差,心理負(fù)擔(dān)重,術(shù)后平臥時(shí)間長,術(shù)側(cè)肢體制動(dòng),臥位不舒適或同一體位保持時(shí)間過長,護(hù)士未能及時(shí)協(xié)助、指導(dǎo)患者更換體位等均易導(dǎo)致上述癥狀發(fā)生。本組21例出現(xiàn)腰背酸痛的患者中,18例為60歲以上者,7例為肥胖者。要避免腰背疼痛的發(fā)生,術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)健康教育與心理護(hù)理,訓(xùn)練床上翻身,準(zhǔn)備舒適的病床,創(chuàng)造安靜、溫度適宜的病房環(huán)境。術(shù)后協(xié)助患者改變體位并對局部進(jìn)行按摩,減緩腰背疼痛的發(fā)生;嚴(yán)密觀察穿刺部位,如無異常,按時(shí)解除止血器,幫助患者早期活動(dòng)肢體。

2.3 血管迷走神經(jīng)反射護(hù)理 血管迷走神經(jīng)反射是PCI術(shù)后一種較常見且十分危險(xiǎn)的并發(fā)癥,嚴(yán)重時(shí)可危及生命,常發(fā)生在拔除動(dòng)脈鞘管時(shí)。為避免這種情況發(fā)生,拔鞘管前應(yīng)向患者講明拔管的目的、步驟及拔管后的注意事項(xiàng)。同時(shí)備好阿托品、多巴胺等應(yīng)急藥品以備不時(shí)之需。拔管過程中主動(dòng)與患者交談,分散其注意力,注意患者心率、血壓變化。拔管后30 min內(nèi)密切觀察血壓、心率及心電圖變化。對疼痛敏感的患者,可使用利多卡因麻醉穿刺口周圍皮膚或使用強(qiáng)痛定鎮(zhèn)痛。

2.4 皮膚損害的護(hù)理 皮膚損害常見于以下因素:固定膠帶導(dǎo)致部分患者皮膚過敏;膠帶粘性較大,與皮膚粘連牢固,解除時(shí)易產(chǎn)生皮膚損傷;去除膠帶手法不熟練、粗暴。本組10例患者出現(xiàn)皮膚損害,主要表現(xiàn)為皮膚水皰形成,伴瘙癢或紅斑等。為了減少皮膚損害,使用血管壓迫止血器前應(yīng)仔細(xì)詢問患者有無膠布過敏史,備皮要徹底,去除膠布時(shí)先以松節(jié)油浸濕膠布再揭開,去除膠帶時(shí)手法輕柔。

通過對采用股動(dòng)脈穿刺法行PCI術(shù)使用股動(dòng)脈壓迫止血器的256例患者的治療與護(hù)理,提示我們:護(hù)理人員具有熟練的專業(yè)技術(shù)水平是預(yù)防PCI術(shù)后股動(dòng)脈壓迫止血器發(fā)生不良反應(yīng)的關(guān)鍵。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、嫻熟的術(shù)中技術(shù)和細(xì)致的術(shù)后護(hù)理是手術(shù)成功的重要保障。股動(dòng)脈壓迫器止血在減少動(dòng)脈損傷相關(guān)并發(fā)癥,縮短肢體制動(dòng)、臥床時(shí)間,提高患者舒適度方面明顯優(yōu)于手工壓迫止血。但對其可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)我們?nèi)圆荒芎鲆?應(yīng)做到提前預(yù)防,早發(fā)現(xiàn)、早治療。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]祝秋萍,于黎芳,吳蓓蓓.冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后應(yīng)用動(dòng)脈壓迫止血器的并發(fā)癥與舒適度的觀察分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(21):2000-2001.