包曉萍

(浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,浙江杭州310003)

顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員工作中需要面臨的棘手問(wèn)題之一。顱內(nèi)感染發(fā)病急,病情進(jìn)展快,感染不易控制,治療時(shí)間長(zhǎng),治療費(fèi)用高,對(duì)患者預(yù)后影響極大[1]。以往采取降顱壓、全身應(yīng)用抗生素、局部治療及鞘內(nèi)注射等綜合治療,但效果欠佳,病死率最高達(dá)57%[2]。我院2005年8月～2008年7月對(duì)收治的23例嚴(yán)重顱內(nèi)感染患者采用腰大池置管持續(xù)引流輔助治療,取得了較好療效?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 患者資料 23例患者中,男性15例,女性8例,年齡18～71歲,平均 52歲。其中,顱腦外傷后感染8例,后顱窩術(shù)后感染6例,顳部蛛網(wǎng)膜囊腫術(shù)后感染3例,經(jīng)蝶垂體瘤術(shù)后感染2例,側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)后感染2例,動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后感染1例,硬膜下積液術(shù)后感染1例。該組患者均有體溫超過(guò)38.0℃3 d以上,腰穿結(jié)果提示腦脊液白細(xì)胞大于100個(gè)/ml,且排除嚴(yán)重顱內(nèi)高壓、存在顱內(nèi)血腫、腰背部皮膚感染等腰椎置管禁忌癥。

1.2 方法 嚴(yán)重顱內(nèi)感染的患者均伴有不同程度的顱內(nèi)高壓,為安全起見(jiàn),置管前30 min均予快速滴注20%的甘露醇 125 ml降顱壓。準(zhǔn)備工作完畢,患者取側(cè)臥位,頭部和雙下肢屈曲,以 L3～4或L4～5為中心行皮膚消毒,2%利多卡因局部麻醉,使用單腔ARROW管裝置,導(dǎo)絲套針穿刺,見(jiàn)有腦脊液流出,置入導(dǎo)絲約10 cm,拔除套管針,擴(kuò)張管擴(kuò)開(kāi)皮膚,沿導(dǎo)絲置入單腔ARROW 管(引流管末端事先剪好1～2個(gè)側(cè)孔)12 cm左右(根據(jù)患者體形調(diào)整)。將引流管在皮膚上懸吊一針,防止引流管移動(dòng)脫出。引流管接無(wú)菌引流袋,接口處用無(wú)菌紗布包裹。擦干皮膚,用3M透明薄膜敷貼固定引流管,外側(cè)再用普通敷貼加固。患者恢復(fù)平臥位,將引流袋放置在患者頭部一側(cè),與外耳道連線(xiàn)平齊。

1.3 結(jié)果 引流管放置時(shí)間7～28 d,其中5例置管時(shí)間超過(guò)14 d后更換節(jié)段再置管。腦脊液培養(yǎng)提示:銅綠假單孢菌感染4例,金黃色葡萄球菌感染3例,糞腸球菌感染2例,白色念珠菌感染1例,鮑曼不動(dòng)桿菌感染1例,余培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。本組1例老年患者因并發(fā)肺部感染死亡,1例青年患者因感染鮑曼不動(dòng)桿菌死亡,2例因經(jīng)濟(jì)原因選擇自動(dòng)出院,其余19例患者均達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 一般情況監(jiān)測(cè) 要求患者絕對(duì)臥床,定期檢測(cè)患者意識(shí)、瞳孔、生命體征變化。如有頭痛、頭暈、惡心嘔吐等癥狀,及時(shí)通知主管醫(yī)師,分析原因,及時(shí)處理,必要時(shí)復(fù)查頭顱CT。每日檢查腰部敷貼,若有剝離,及時(shí)予以更換。翻身活動(dòng)時(shí)注意引流管位置,避免受力脫出。每日更換無(wú)菌引流袋,引流管閥門(mén)處每日消毒,并用無(wú)菌紗布包裹。

2.2 引流液的觀(guān)察和取樣 根據(jù)實(shí)際引流量調(diào)整引流袋位置,將24 h引流量控制在200～300 ml。觀(guān)察引流腦脊液的顏色、混濁度,若顏色逐漸轉(zhuǎn)清,考慮顱內(nèi)感染有好轉(zhuǎn)表現(xiàn)。定期從引流管口留取10 cm新鮮腦脊液送腦脊液常規(guī)、生化培養(yǎng)及藥敏。在藥敏結(jié)果回報(bào)之前,靜脈使用經(jīng)驗(yàn)抗生素,如頭孢曲松、萬(wàn)古霉素、美羅培南等。之后根據(jù)藥敏結(jié)果或在感染科會(huì)診意見(jiàn)指導(dǎo)下選用敏感抗生素。如出現(xiàn)引流不暢,檢查引流管是否受壓扭曲,若排除以上情況,考慮為引流管堵塞。通知醫(yī)生及時(shí)調(diào)整引流管位置,或用無(wú)菌生理鹽水沖洗管腔(沖洗時(shí)注意進(jìn)出量的平衡),必要時(shí)拔出引流管,更換腰椎節(jié)段再行置管。

2.3 拔管時(shí)間 一般腦脊液變澄清,連續(xù)2次培養(yǎng)結(jié)果無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)或連續(xù)3次腦脊液常規(guī)提示白細(xì)胞小于10個(gè)/ml,考慮顱內(nèi)感染基本控制,可予拔除腰大池引流管,但仍需繼續(xù)使用敏感抗生素1～2周才可停藥。一般引流管留置時(shí)間不超過(guò)2周,若2周后顱內(nèi)感染仍未控制,則需另選腰椎節(jié)段再次留置。拔管后需8字縫合引流管口1～2針,避免引流管口腦脊液漏,引發(fā)再次感染。

2.4 并發(fā)癥的防治 腰大池置管引流的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理[3]:(1)顱內(nèi)血腫:主要由過(guò)快或過(guò)度引流引起,因此需保持24 h引流量在200～300 ml,每小時(shí)引流量不超過(guò)15 ml。必要時(shí)復(fù)查頭顱CT,了解顱內(nèi)情況變化;(2)引流管不暢:主要由導(dǎo)管位置不佳、置入過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致引流管彎折,腦脊液中絮狀物堵塞導(dǎo)管等所致。本組均選用帶側(cè)孔的單腔ARROW管,無(wú)一例發(fā)生嚴(yán)重堵塞導(dǎo)致更換引流管的情況;(3)引流管脫出:由于患者長(zhǎng)時(shí)間平臥,在體位變化過(guò)程中容易導(dǎo)致引流管受牽拉而脫出。對(duì)此,我們均在皮膚上縫合一針以固定引流管,再用3M透明敷貼及普通敷貼雙層貼覆,定期檢查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理,從而有效防止引流管的脫出;(4)逆行性感染:隨著引流管的置入時(shí)間過(guò)長(zhǎng),引流管周?chē)鷷?huì)有滲出,如不及時(shí)處理,容易引起逆行性感染。因此,我們每日兩次檢查腰部敷貼,更換敷貼及引流袋時(shí)嚴(yán)格遵照無(wú)菌原則。如有滲出,則予周?chē)つw縫合加固,必要時(shí)拔除引流管,更換節(jié)段再置。拔管后8字縫合引流管口,防止腦脊液漏;(5)神經(jīng)根刺激癥狀:部分患者置管后可有腿部不適等輕度神經(jīng)根刺激癥狀,一般在拔除導(dǎo)管后癥狀可消失。

3 討論

腰大池置管對(duì)炎性腦脊液行持續(xù)外引流符合外科感染治療的基本原則,其有助于排除顱內(nèi)的細(xì)菌、毒素、血紅蛋白及炎性物質(zhì),促進(jìn)腦脊液代謝,能迅速減輕腦膜刺激癥狀,顯著降低腦脊液中的細(xì)菌濃度,而且可減少因感染引起的蛛網(wǎng)膜粘連、交通性腦積水的發(fā)生和癲癇的發(fā)作[4],從而縮短治療時(shí)間,減少治療費(fèi)用,改善患者預(yù)后。

正常人24 h腦脊液的分泌量為500 ml左右。將持續(xù)引流量控制在每小時(shí)15 ml以?xún)?nèi),每日引流量在200～300 ml。過(guò)少的引流達(dá)不到最佳的治療效果,延長(zhǎng)治療時(shí)間;而過(guò)多的引流則可導(dǎo)致顱內(nèi)壓劇降,出現(xiàn)低顱壓癥狀,引發(fā)顱內(nèi)血腫形成,甚至引發(fā)腦疝,危及生命。調(diào)整引流袋高度對(duì)引流液的總量進(jìn)行控制,若患者出現(xiàn)頭痛頭暈、惡心嘔吐等癥狀立即通知醫(yī)師,分析原因,必要時(shí)復(fù)查頭顱CT,及時(shí)處理。

目前,用于腰大池置管引流的主要有硬膜外導(dǎo)管和單腔ARROW管,而專(zhuān)用腰大池引流管因價(jià)格昂貴難以在患者中廣泛使用。由于硬膜外導(dǎo)管內(nèi)徑細(xì)而材質(zhì)較硬,容易堵管或引起神經(jīng)根刺激癥狀,運(yùn)用帶側(cè)孔的單腔AOORW管,可以大大減少引流管堵塞的可能性,且拔管后對(duì)應(yīng)的神經(jīng)根刺激癥狀可基本消失[5]?？紤]到嚴(yán)重顱內(nèi)感染患者腦脊液多較混濁,蛋白成分較高,對(duì)于顱內(nèi)感染患者,我們建議使用帶側(cè)孔的單腔ARROW管。但過(guò)多的側(cè)孔會(huì)破壞引流管整體的柔韌性,導(dǎo)致拔管時(shí)有斷端殘留等嚴(yán)重后果。因此,我們建議留1～2個(gè)側(cè)孔,每個(gè)側(cè)孔的直徑不超過(guò)引流管直徑的1/4且不在同一水平線(xiàn)上。

綜上所述,對(duì)于嚴(yán)重顱內(nèi)感染的患者行腰大池置管持續(xù)引流,動(dòng)態(tài)檢測(cè)腦脊液性狀,間斷行腦脊液培養(yǎng)尋找致病菌,并根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素,同時(shí)予補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持治療,維持水及電解質(zhì)穩(wěn)定。護(hù)理上予密切觀(guān)察患者意識(shí)、瞳孔及生命體征變化,注意引流量及引流管的通暢,保持引流管口的干燥無(wú)菌,可以取得較好的臨床效果。

參 考 文 獻(xiàn)

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[2]柳國(guó)良,羅世祺,王濤.開(kāi)顱術(shù)后顱內(nèi)感染死亡原因及教訓(xùn)[J].中華神經(jīng)外科雜志,1995,11(5):228-229.

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