董海莉 俞蘭

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院眼科,陜西西安710038)

淚小管斷裂是眼科常見的急癥之一。近年來,由于交通意外傷害事故的不斷增加,淚小管斷裂傷的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。臨床上以下淚小管斷裂多見,如不及時修復(fù)將終生溢淚,影響正常的生活和工作。淚小管直徑僅0.5 mm,因而淚小管鼻側(cè)斷端的尋找是關(guān)鍵。我院2008年11月～2009年5月對11例外傷性下淚小管斷離的患者,從上淚小管注入氣體來尋找鼻側(cè)斷端,行吻合下淚小管術(shù),取得了滿意的療效,現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例11眼均為下瞼裂傷伴下淚管斷離。男10例,女1例。年齡3～50歲,平均40歲。9例局部麻醉,2例全麻。外傷至手術(shù)時間1～2 d。傷口未縫合。

1.2 方法

1.2.1 尋找斷端 從上淚小管注入空氣,鼻側(cè)斷端有震感、氣泡逸出即可。

1.2.2 手術(shù)方法 常規(guī)清創(chuàng)消毒,0.05%碘伏稀釋液點(diǎn)1滴于結(jié)膜囊,無菌鹽水沖洗。0.5%碘伏紗塊消毒皮膚,鋪無菌巾。作滑車上下神經(jīng)阻滯麻醉,必要時加眶下神經(jīng)阻滯麻醉。用滅菌過的平針頭自傷側(cè)的上淚小管注入5 ml空氣,有震感,顯微鏡下暴露并仔細(xì)沿淚阜下緣向鼻側(cè)探查傷口,可發(fā)現(xiàn)氣體從斷端喇叭口狀的黏膜口逸出。立即停止注射,即可找到斷端。取硬膜外麻醉用導(dǎo)管(直徑0.8 mm)一根,用口腔長5號針的針尖,在距硬膜外麻醉導(dǎo)管鈍頭5 cm處導(dǎo)管上造一小洞,再用自制的長5號鈍針頭插入管內(nèi)作輔助,用鈍頭端自下淚小點(diǎn)穿入后再由逸氣喇叭口順行插入鼻側(cè)端淚小管,拔出針頭再插管至下鼻道。經(jīng)注水能流至咽部(在全麻手術(shù)中這一步驟不可用)。在手術(shù)顯微鏡下,于淚小管斷端兩側(cè)用6-0可吸收縫線縫合2針,在淚小管周圍組織加固縫合2針,逐層縫合切口。將硬麻管的同側(cè)段保留4～5 cm,用口腔長5號針的尖端在導(dǎo)管上造一小洞,再用自制的長5號鈍針頭插入管內(nèi)作輔助,自上淚小管插入淚總管。這樣麻醉管不易滑脫且容易固定,同時也不影響外觀。涂紅霉素眼膏,單眼內(nèi)眥加壓包扎,術(shù)后全身用抗生素,隔日換藥,第2天術(shù)眼滴抗生素眼藥水。縫合線可以不拆,術(shù)后3個月拔管,拔管后隔日沖洗淚道3周。2周復(fù)查一次,如有不適或麻醉管滑脫及時就診。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 備顯微鏡,顯微器械,硬膜外麻醉導(dǎo)管,淚道沖洗針頭,淚道探針,淚點(diǎn)擴(kuò)張器,口腔長5號針,自制的口腔長5號鈍針頭,6-0可吸收性縫合線。

1.3.2 病人準(zhǔn)備 仔細(xì)核對病人,了解其受傷情況,傷口出血嚴(yán)重者先止血。協(xié)助醫(yī)生初步清潔傷口,并盡快開始實施手術(shù),為搶救修復(fù)淚小管爭取時間。

1.3.3 術(shù)中配合 嚴(yán)密觀察病情,注意病人的呼吸,若病人自訴有憋氣、胸悶等缺氧癥狀時,囑其在不影響手術(shù)醫(yī)生操作的情況下可深呼吸,并通過鼻導(dǎo)管給氧(流量為2～3 L/min)。備好顯微鏡,便于手術(shù)醫(yī)生尋找淚小管鼻側(cè)斷端及縫合淚小管。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,防止因感染導(dǎo)致淚小管吻合失敗。

1.3.4 術(shù)后護(hù)理 做好術(shù)后健康教育,向病人講解手術(shù)后保持淚小管插入導(dǎo)管在位的重要性和手術(shù)后護(hù)理方法、相關(guān)注意事項及如何觀察,以便及時處理,防止淚小管插入導(dǎo)管脫落,預(yù)防術(shù)后感染,確保手術(shù)成功。術(shù)后3個月拔管,留管期間每周活動導(dǎo)管2次。拔管后連續(xù)用生理鹽水和抗生素沖洗淚道3 d,以后每周沖洗1次,定期沖洗淚道6個月。

2 結(jié)果

本組11例患者術(shù)中尋找淚管斷端的成功率為100%,手術(shù)時間30～120 min。術(shù)后隨訪3～6個月,8例治愈,2例恢復(fù)良好,治愈率為90%。其中1例為瞼外翻,行瞼外翻手術(shù)。

3 討論

淚小管吻合術(shù)不僅是單純地恢復(fù)淚液的導(dǎo)流功能,而且能起到整復(fù)內(nèi)眥部解剖形態(tài)的作用,使其外觀達(dá)到美容。淚小管吻合術(shù)的成功關(guān)鍵是找到淚小管斷端,并將支撐管引入淚小管內(nèi)[1]。從淚小管的解剖來看,下淚小點(diǎn)與上淚小管匯合成淚總管[2]。斷端離淚小點(diǎn)小于6 mm時,局部的解剖層次比較清晰,而淚小管沿水平方向于距瞼緣2～3 mm的輪匝肌內(nèi)。因此,顯微鏡下只需仔細(xì)辨別,容易尋找到喇叭口樣的斷端。對于斷端離淚小點(diǎn)大于6 mm時,淚小管走向上、向后,再加之鼻側(cè)端往往會退縮至肌肉里,甚至內(nèi)眥韌帶下方,尋找困難。又因組織挫傷時局部腫脹瘀血,淚小管退縮,確認(rèn)斷端更加困難。所以病人入室后,手術(shù)室護(hù)士要積極配合醫(yī)生盡快施行手術(shù),備齊所需的各種用物,觀察手術(shù)進(jìn)展情況,隨時添加術(shù)中所需物品,及時為醫(yī)生調(diào)整顯微鏡,以縮短手術(shù)時間,減少組織水腫,提高淚小管吻合的成功率。在急診情況下,常因不能確定斷端而放棄吻合機(jī)會。因此,在擬行淚小管吻合術(shù)時,除應(yīng)認(rèn)真清理創(chuàng)面外,應(yīng)選擇神經(jīng)阻滯麻醉,避免加重局部組織腫脹。手術(shù)吻合斷裂的淚小管是恢復(fù)淚管功能的唯一方法。正確的術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理,能使手術(shù)及時準(zhǔn)確的完成,術(shù)后妥善固定導(dǎo)管、按時沖洗、按時復(fù)診和正確的眼部護(hù)理是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]張玉華.亞甲蘭透明質(zhì)酸鈉在淚小管斷裂吻合術(shù)中的應(yīng)用[J].國際眼科雜志,2008,4(8):4.

[2]李鳳明.眼科全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:213.