黃海華 潘杰 翁冬蘭 繆國鳳 葉碧云

(浙江省溫州市第二人民醫(yī)院內鏡中心,浙江溫州325000)

內鏡黏膜下剝離術(Endoscopy Submucosal Dissedtion,ESD)是以內鏡黏膜切除術(Endoscopy Mucosal Resection,EMR)為基礎,主要適用于起源于黏膜層和黏膜下層較大病變,是一種安全有效的微創(chuàng)治療。近年來,國外逐漸開展內鏡黏膜下剝離術(ESD)治療消化道較大病灶[1]。ESD較EMR有較大的優(yōu)勢:可以切除較大病灶;病灶切除較完整,術后復發(fā)少;可對切除的組織進行全面病理學檢查;具有與外科手術相同的治療效果。2006年11月～2009年8月,我院消化內鏡中心應用ESD切除消化道隆起性病變17例,效果滿意?，F(xiàn)將護理配合報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年11月～2009年8月,經胃鏡和腸鏡發(fā)現(xiàn)消化道直徑約1.5～4.0 cm隆起病變17例。其中,病灶位于胃竇 4例、直腸11例、降結腸1例、橫結腸1例。男 10例,女7例。年齡33～77歲,平均(56.4±13.2)歲。所有病例均無內鏡治療禁忌癥。

1.2 方法 行ESD操作前先行超聲內鏡檢查,觀察病灶位于黏膜層或黏膜下層,胃壁或腸壁周圍無腫大的淋巴結。再進行染色確定病灶大小、性質與邊界。ESD步驟[2]:(1)標記:用氬氣探頭或針狀切開刀在病灶周圍0.5 cm處作標記;(2)黏膜下注射:將靛胭脂5 ml、腎上腺素 1 mg、甘油果糖50 ml和生理鹽水50 ml配成混合液,自病灶及其周圍黏膜下多點注射,每點2 ml,使病灶明顯抬起;(3)切開:用針狀切開刀(KD-1L-L)或IT刀(KD-610L)沿標記點切開病灶周圍黏膜;(4)剝離病灶:用IT刀或Hook刀(KD-620LR)、Flex刀(KD-630L)于病灶下方對黏膜下層進行剝離;(5)創(chuàng)面處理:如有創(chuàng)面出血,可用冰去甲腎上腺素鹽水、氬氣或熱活檢鉗止血,必要時可用金屬鈦夾止血。切除病灶常規(guī)送病理檢查。

2 結果

本組17例行ESD全部成功,病灶整塊切除14例,分塊切除3例,切緣均為陰性。術中少量滲血4例,予止血藥、電凝及金屬鈦夾成功止血。均無感染、穿孔及中轉手術。本組17例行ESD后,內鏡定期復查隨訪,創(chuàng)面均愈合良好,未見局部復發(fā)和遠處轉移。

3 術前準備

3.1 心理護理 詳細向患者和家屬解釋ESD的方法、目的、效果,術中如何配合,有關的并發(fā)癥及術前、術后注意事項等。讓患者及家屬了解ESD是一種較外科手術痛苦小、創(chuàng)傷小、療效好的技術,以消除患者和家屬的擔憂。本組17例患者均情緒平穩(wěn),能以良好的心理狀態(tài)積極配合治療和護理。

3.2 術前檢查 術前測定血常規(guī)、出凝血時間,予心電圖檢查,如有異常,應予糾正后才能施行切除術。

3.3 了解患者用藥情況 了解近期是否服阿司匹林、NSAIDs類和抗血小板凝集藥物,如有服用,應停用7～10 d后再行ESD術。

3.4 胃腸道準備 同一般內鏡治療術前準備。

3.5 器械準備

3.5.1 高頻電發(fā)生器 選擇純切除電流,根據病灶大小、部位選擇合適功率,調好參數。

3.5.2 ESD專用電刀 準備IT刀,針狀切開刀,Hook刀(鉤狀刀),Flex刀(伸縮刀)等。

3.5.3 止血附件 準備高頻電凝探頭、熱活檢鉗、止血鈦夾。

3.5.4 回收息肉的附件 準備三爪鉗、五爪鉗、異物鉗、圈套器等。

3.5.5 黏膜下注射劑 將靛胭脂5 ml、腎上腺素1 mg、甘油果糖50 ml和生理鹽水50 ml配成混合液。

4 術中配合

4.1 做標記 協(xié)助醫(yī)生將內鏡插至病灶所在部位,保持視野清晰,使病灶置于最佳治療位置。護士將針狀切開刀刀尖長度調為1 mm,協(xié)助醫(yī)生在病灶周圍0.5 cm處作標記;或用氬氣探頭作點狀電凝標記。

4.2 黏膜下注射 護士將配好的黏膜下注射液抽在20 ml注射器內,連接注射針,排氣后將針尖收回套管內,遞予醫(yī)生。經內鏡活檢孔道插入注射針,將注射針針頭斜行刺入病灶黏膜下層,由遠端至近端注射,可多點注射。一般每點注射2 ml,使病灶四周完全隆起并與黏膜分離。正確使用注射針,進出活檢孔道時一定要將針芯回抽,否則會劃破內鏡活檢孔道。注射針進針不宜太深,注射時若感覺推注阻力大,抬舉不明顯,要及時與醫(yī)生溝通。

4.3 切開和剝離 使用針狀切開刀或IT刀沿標記點切開病灶周圍黏膜,直到藍色黏膜下層出現(xiàn)。再使用IT刀或Hook刀、Flex刀于病灶下方對黏膜下層進行剝離。護士要按病灶部位、大小、來源,醫(yī)生的喜好,器械的特性,隨時與醫(yī)生交流,傳遞器械。使用IT刀時,按黏膜的切線方向拉動IT刀進行切開。使用Hook刀時,護士要旋轉鉤子方向與病灶基底方向相反。使用Flex刀時,護士要根據切割的方法隨時調整刀尖的長度[3]。當刀平行移向胃腸壁時,調節(jié)刀尖長度為3 mm,以便快速切割;當刀垂直移向胃腸壁時,調節(jié)刀尖長度為1 mm,以防切割過深。剝離時要反復、足量追加黏膜下注射液,保持病灶始終抬舉,黏膜下染色清楚。若有出血及時止血。隨時沖洗病灶處,保持視野清楚,層次分明。本組病灶成功整塊切除14例,因病灶過大分塊切除3例。

4.4 術中觀察 操作過程中應與患者溝通,對患者進行安慰,消除其緊張情緒,并密切觀察有無出血及皮下氣腫、腹部膨隆、操作中持續(xù)注氣胃腸腔仍不能展開等穿孔征象。行麻醉患者應保持呼吸道通暢,觀察血壓、脈搏、氧飽和度等監(jiān)測指數。

4.5 術中出血的預防與處理配合 術中必須有意識地預防出血的發(fā)生。對于剝離過程中發(fā)現(xiàn)的較小黏膜下層血管,可用IT刀、Hook刀、Flex刀等頭端直接電凝止血;而對較粗的黏膜下層血管,護士可用熱活檢鉗鉗夾血管后,外拉熱活檢鉗使其遠離胃腸壁再電凝血管。一旦出血,應立即用冰去甲腎上腺素鹽水對創(chuàng)面進行沖洗,明確出血點后再止血。本組1例降結腸病灶黏膜剝離中見少量滲血,用冰去甲腎上腺素鹽水沖洗,IT刀、Hook刀頭端電凝止血,血止;1例直腸病灶剝離后,創(chuàng)面中央見一直徑約2 mm的搏動血管,予金屬鈦夾夾閉;1例胃竇病灶剝離中創(chuàng)面見少量滲血,用冰去甲腎上腺素鹽水噴灑創(chuàng)面,血止;另1例胃竇病灶剝離后創(chuàng)面見少量滲血,予金屬鈦夾夾閉,血止。

4.6 術中穿孔的預防與處理配合 避免穿孔發(fā)生最重要的一點是始終保持黏膜下層剝離過程中視野清晰,隨時處理出血點。剝離過程中反復黏膜下注射,始終保持剝離層次在黏膜下層,有助于避免穿孔的發(fā)生[4]。剝離病灶時如出現(xiàn)穿孔,可用金屬鈦夾夾閉。護士使用金屬鈦夾時要從安裝、張開、上夾到釋放一氣呵成。把握每個鈦夾的最佳方向和位置,一般從兩側至中,由遠至近,配合吸引,及時夾閉[5]。本組病例無穿孔現(xiàn)象。

4.7 回收息肉 ESD要求標本的完整性。切除完畢,用五爪鉗或圈套器等將病灶黏膜整塊取出,用95%酒精或10%福爾馬林固定,及時送檢。

5 術后護理

5.1 飲食護理 嚴格要求患者禁食2～3 d。如無腹痛及便血等癥狀,可于48 h后進流質,72 h后進無渣飲食一周。

5.2 臥床休息 囑患者絕對臥床休息3～7 d。手術過程中曾發(fā)生出血的患者,需適當延長臥床天數,避免用力過猛的動作。護士要耐心反復宣教術后一周內臥床休息的重要性。

5.3 病情觀察 密切觀察血壓、脈搏的變化。注意有無嘔血及黑便現(xiàn)象。如有黑便、劇烈腹痛、嘔血等立即與主管醫(yī)生聯(lián)系,采取治療措施。本組患者術后無嘔血及黑便現(xiàn)象。

5.4 按醫(yī)囑補液 術后及時應用質子泵抑制劑等制酸止血劑,必要時應用抗生素3 d,嚴格遵醫(yī)囑及時、準確地補充血容量。

6 小結

內鏡黏膜下剝離術(ESD)是一種安全有效的微創(chuàng)治療消化道隆起性病變和黏膜下腫瘤的新技術。因其操作時間短、創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短、醫(yī)療費用低等優(yōu)點越來越為人們所關注。手術前后的護理措施、術中醫(yī)護人員的默契配合與熟練操作是保障手術成功、減少手術并發(fā)癥的關鍵。我們體會:(1)由于操作器械較多,為便于傳遞,護士應有專門的操作臺,術前將器械標記明顯、合理放置,拿取交換自如;(2)配合護士要按病灶部位、大小、來源,器械的特性,隨時與醫(yī)生交流,傳遞器械;(3)扶鏡護士要配合患者的呼吸、腸蠕動,理解醫(yī)生的切割思路,調整并固定內鏡位置?？尚D內鏡,使病灶處于6點鐘位置,最方便醫(yī)生操作;(4)使用ESD專用電刀時,護士要與醫(yī)生默契配合,注意刀頭伸出的長度和方向;(5)術中出血應隨時處理,反復黏膜下注射有助于預防ESD并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

參 考 文 獻

[1]Chen PJ,Chu hc,Chang wk,et al.Endoscopic submucosal dissection with internal traction for early gastric cancer[J].Gastrointest Endosc,2008,67(1):128-132.

[2]Onozato Y,Ishihara H,Iizuka H,et al.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancers and large flat adenomas[J].Endoscopy,2006,38(10):980-986.

[3]蔡文智,智發(fā)朝.消化內鏡護理及技術[M].北京:科學出版社,2009:364.

[4]Fujishiro M,Yahagi N,Kakushima N,et al.Successful nonsurgical management of perforation complicating endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal epithelial neoplasms[J].Endoscopy,2006,38(10):1001-1006.

[5]王萍,姚禮慶.現(xiàn)代內鏡護理學[M].上海:復旦大學出版社,2009:182.

[6]Minami S,Gotoda T,Ono H,et al.Complete endoscopic closure of gastric perforation induced by endoscopic resection of early gastric cancer using endoclips can prevent surgery(with video)[J].Gastrointest Endosc,2006,63(4):596-601.