趙麗麗

(象山縣第一人民醫(yī)院,浙江 象山 315700)

醫(yī)院獲得性急性腎功能衰竭(HA-ARF)是指由于某些醫(yī)源性因素如腎臟低灌注、藥物、手術(shù)、感染等影響,患者在入院時血肌酐水平正常,而在住院期間發(fā)生HA-ARF,血肌酐水平高于正常且較入院前上升44 μ mol/L,可伴或不伴有少尿(24 h尿量＜400ml);或入院時血肌酐輕度升高,但住院后血肌酐上升88 μ mol/L。隨著抗生素等藥物的廣泛使用和介入手段在診斷、治療領(lǐng)域的快速發(fā)展以及體外循環(huán)、移植手術(shù)等快速推廣,HA-ARF在急性腎功能衰竭中所占的比例日益增高,雖然已有多種新的治療手段應(yīng)用臨床,但HA-ARF的病死率仍較高。2003年6月至2009年6月,本院發(fā)生HA—ARF 37例,現(xiàn)就影響因素進(jìn)行分析,并提出護(hù)理對策,報告如下。

1 臨床資料

本組 37例,男 25例,女 12例;年齡 21～75歲,平均年齡(51±6.12)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)[1]:醫(yī)療干預(yù)數(shù)小時至7 d內(nèi)血肌酐升高＞基礎(chǔ)水平25%;基礎(chǔ)血肌酐＜168 μ mol/L 時升高≥44 μ mol/L;基礎(chǔ)血肌酐 177～ 443 μ mol/L 時升高 ≥88 μ mol/L;腎小球濾過率下降50%,血肌酐升高≥44 μ mol/L;腎功能急劇下降至需血液凈化的程度;排除腎前性或腎后性氮質(zhì)血癥或其他腎臟疾病的 HAARF。

2 影響因素

以年齡≥61歲、休克、使用腎毒性藥物、近期行大中手術(shù)、使用造影劑、原腎功能差或較差、有嚴(yán)重感染性疾病7個因素為危險因素[2-4],多數(shù)患者同時具備多種危險因素。

2.1 年齡≥61歲 老年人機(jī)體抵抗力低,各種臟器退行性改變,易發(fā)生HA—ARF。本組患者年齡≥61歲20例。

2.2 休克 休克使腎臟出現(xiàn)低灌注,為 HAARF的腎前性因素。本組發(fā)生休克22例。

2.3 使用腎毒性藥物 腎毒性藥物使腎功能受損,易發(fā)生HA—ARF。本組使用腎毒性藥物18例。

2.4 近期行大中手術(shù) 患者受疾病及創(chuàng)傷應(yīng)激,機(jī)體抵抗力下降,是HA—ARF的影響因素。本組16例近期行大中手術(shù)。

2.5 原腎功能狀況 原腎功能差及較差患者,腎臟的儲備能力較差,易發(fā)生 HA—ARF。本組23例原腎功能較差。

2.6 嚴(yán)重感染性疾病 HA—ARF較大的危險因素是嚴(yán)重感染性疾病,主要是感染的細(xì)菌或病毒產(chǎn)生血管活性物質(zhì)及毒素引起腎臟低灌注或腎實質(zhì)損害。本組因嚴(yán)重感染性疾病發(fā)生HA—ARF 25例,主要是肺部感染及膽系感染,因此,有效預(yù)防和控制感染同時又不增加腎臟損害,是降低HA—ARF發(fā)生率及改善其預(yù)后的關(guān)鍵。

2.7 使用造影劑 隨著介入治療的廣泛開展,與造影劑相關(guān)的HA-ARF發(fā)生率在不斷增加。有研究指出[5],有基礎(chǔ)腎臟疾病的患者使用造影劑后發(fā)生HA-ARF為9%～90%,而腎功能正常者的發(fā)生率為2%。造影劑導(dǎo)致的腎灌注減少是一些機(jī)制共同作用的結(jié)果,主要原因是未充分水化。本組8例使用造影劑。

3 護(hù)理對策

3.1 衛(wèi)生宣教 護(hù)士要關(guān)心、體貼患者,承擔(dān)與患者及家屬溝通、解釋和指導(dǎo)的責(zé)任,讓患者了解相關(guān)疾病知識,指導(dǎo)患者配合治療和護(hù)理,以調(diào)動患者的主觀能動性。

3.2 病情觀察 尿量是反映腎血液灌注情況的有效指標(biāo),前瞻性考慮到有發(fā)生急性腎功能衰竭可能的患者,應(yīng)給予留置導(dǎo)尿,加強(qiáng)對尿量、尿色、相對體積質(zhì)量的動態(tài)觀察;注意血肌酐與尿素氮變化。早期尿量突然減少提示出現(xiàn)腎功能衰竭,但尿量不減少并不能排除腎功能衰竭,因少數(shù)患者為非少尿型急性腎功能衰竭。本組37例均出現(xiàn)少尿。

3.3 合理有效的抗休克及抗感染治療 年齡、基礎(chǔ)腎功能狀況、近期手術(shù)史是不可逆因素,是無法改變的,但休克、感染是可以逆轉(zhuǎn)的因素,及早合理有效的抗休克、抗感染可以終止HA-ARF啟動和發(fā)展。本組資料中有22例出現(xiàn)休克、25例存在嚴(yán)重的感染性疾病,經(jīng)系統(tǒng)地抗休克治療及針對性的抗感染治療,并予積極的護(hù)理配合,HAARF被逆轉(zhuǎn)。

3.4 用藥觀察及護(hù)理 通過堿化尿液,維持足夠尿量,可預(yù)防血紅蛋白在腎小管形成管型,減輕對腎臟的損害;無感染情況時,不用抗生素進(jìn)行預(yù)防治療,有感染情況時,應(yīng)選擇腎毒性小的抗生素,并注意其不良反應(yīng);利尿劑早期應(yīng)用可改變急性腎功能衰竭的臨床過程,同時利尿劑可應(yīng)用于急性少尿的診斷和治療,用利尿劑時應(yīng)注意有無循環(huán)血量不足和低血壓;血管擴(kuò)張藥物應(yīng)在急性腎功能衰竭早期存在血管痙攣和血流量下降情況時使用,多巴胺在低濃度4 μ g/(kg?min)時可產(chǎn)生腎血管擴(kuò)張而無全身血管反應(yīng)。本組18例使用腎毒性藥物,但由于發(fā)現(xiàn)及時,早期堿化尿液、應(yīng)用利尿劑,6例應(yīng)用低濃度多巴胺靜脈泵入,均成功終止HA—ARF發(fā)展。

3.5 水化治療 通常在介入治療前1～2 h開始靜脈滴注等滲鹽水或常規(guī)液體,高危人群在介入治療前4 h開始靜脈滴注等滲鹽水,以糾正脫水、增加腎臟灌流,補(bǔ)液持續(xù)至介入治療后24 h。介入治療后補(bǔ)液總量根據(jù)造影劑用量并結(jié)合患者心功能確定,24 h總量以2000～3000ml為宜[6],介入治療后開始4 h的補(bǔ)液量要達(dá)到補(bǔ)液總量的1/3,速度不宜過快,根據(jù)心功能和尿量調(diào)節(jié)滴速;鼓勵患者多飲水,24 h飲水量為1500ml,通過多飲水增加尿量,促進(jìn)造影劑排泄。造影后準(zhǔn)確記錄24 h尿量,造影后4 h尿量一般應(yīng)＞500～1000ml,對尿潴留者及時導(dǎo)尿,對尿量不足者通知醫(yī)生處理。本組8例使用造影劑后24 h內(nèi)發(fā)生HA—ARF,其中7例介入治療前未實施充分水化治療、1例原基礎(chǔ)腎功能較差,經(jīng)過及時水化治療,2～3 d后腎功能衰竭好轉(zhuǎn)。

4 小 結(jié)

HA-ARF可發(fā)生于臨床各科室,防止的重點在于對其早期認(rèn)識、高危人群的識別、早期逆轉(zhuǎn)其可逆因素。HA-ARF的影響因素為年齡≥61歲、有休克、原腎功能狀況差及較差、有嚴(yán)重感染性疾病、使用腎毒性藥物、近期行大中手術(shù)、造影劑的使用。護(hù)理對策為對高危人群觀察尿量變化,堿化尿液,維持足夠尿量,及時合理的抗休克和抗感染治療,選擇腎毒性小的藥物,介入治療前充分水化治療,能減少HA-ARF的發(fā)生,改善HA-ARF患者的預(yù)后。

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