徐武秀,張 紅,張丹茹

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院,浙江 溫州 325000)

麻疹是麻疹病毒引起的小兒急性呼吸道傳染病,治療、護理不當(dāng)可引起嚴重的并發(fā)癥,重癥肺炎是麻疹較嚴重的并發(fā)癥之一,不僅累及肺,也可并發(fā)心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克等,嚴重者還可并發(fā)多臟器功能衰竭[1]。2005年10月至2008年10月,本院感染科收治20例麻疹并發(fā)重癥肺炎的患兒,經(jīng)及時治療及精心護理,除2例患兒搶救無效死亡外,其余均治愈出院,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組20例,男12例,女8例;年齡 5個月～7歲,平均4.6歲;患兒均經(jīng)過ELISA法測麻疹抗體陽性而確診;臨床表現(xiàn):有不同程度的發(fā)熱,其中15例體溫在39～40°C,伴有頭痛、咳嗽、喘息、結(jié)膜充血等癥狀,18例第4天出現(xiàn)皮疹,為淡紅色丘疹,多見于耳后發(fā)際,漸延及面、頸、軀干、四肢及手心、足底,2例皮疹癥狀不典型;肺部聽診有濕性啰音;胸片顯示肺紋理增粗,肺部出現(xiàn)小斑片狀陰影,以肺下野、中內(nèi)帶或心膈區(qū)為多;并發(fā)呼吸衰竭12例、心力衰竭3例、腦水腫2例、休克3例、多臟器功能衰竭2例。

2 護 理

2.1 一般護理 嚴格執(zhí)行急性呼吸道傳染病的消毒隔離制度;每4 h測體溫1次,高熱時忌用物理降溫;重視皮膚護理,保持皮膚清潔、干燥;能進食患兒給予易消化食物,補充水分,利于排毒、退熱、透疹。

2.2 呼吸衰竭的觀察及護理 呼吸衰竭是通氣功能與換氣功能障礙導(dǎo)致低氧和二氧化碳潴留所致。麻疹并發(fā)重癥肺炎患兒發(fā)生呼吸衰竭以換氣功能障礙為主,主要表現(xiàn)面色青紫、出現(xiàn)三凹征以及呼吸暫停,血氣分析檢查顯示二氧化碳分壓升高、血氧飽和度下降并伴有嚴重的酸中毒。本組12例出現(xiàn)呼吸衰竭。

2.2.1 保持呼吸道通暢 保持呼吸道通暢是預(yù)防和搶救呼吸衰竭的關(guān)鍵[2]。置患兒仰臥位或半臥位,有利于肺擴張,病情穩(wěn)定可每4 h更換1次體位、每 2 h扣背1次;遵醫(yī)囑使用化痰藥物,2次/d,連用5 d,有利于痰液排出;及時清除口鼻腔分泌物。本組患兒常規(guī)予等滲鹽水10ml+溴環(huán)己胺醇15 mg霧化吸入,12例呼吸衰竭患兒霧化吸入時每次加用溴環(huán)己胺醇15 mg。

2.2.2 氧氣吸入 氧氣吸入可以提高動脈血氧分壓,有效地改善換氣功能。根據(jù)患兒呼吸困難及低氧的程度選擇鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧,鼻導(dǎo)管給氧氧流量1.5～2.0 L/min,面罩給氧氧流量5.0～7.0 L/min。吸氧過程中嚴密觀察患兒的呼吸、心率、意識、紫紺、SaO2等變化,隨時調(diào)整吸氧方法及氧流量。鼻導(dǎo)管給氧后患兒病情無好轉(zhuǎn),采用KR-3型高頻噴射通氣,驅(qū)動壓力0.5～1.0 kg/cm2、頻率80～100次/min、吸呼比為1∶1.5～1∶2,待患兒呼吸平穩(wěn)、面色轉(zhuǎn)紅潤、低氧癥狀改善后逐漸減慢工作頻率,間歇使用直至完全脫離,停用期間密切觀察病情,徹底清除呼吸道分泌物,常規(guī)低流量給氧,當(dāng)出現(xiàn)呼吸困難或低氧時立即使用高頻噴射通氣,同時要注意增加肺通氣量,增加二氧化碳的排出,防止二氧化碳潴留。本組8例用鼻導(dǎo)管給氧無法改善低氧癥狀,通過行高頻噴射通氣后低氧癥狀改善,呼吸平穩(wěn)、面色紅潤,患兒未出現(xiàn)二氧化碳潴留。

2.2.3 呼吸機治療期間的護理 12例呼吸衰竭患兒均用呼吸機治療,上機第1天給予肺泡表面活性劑固爾蘇(PS)氣管內(nèi)注入[3],給藥劑量120 mg/次,6～12 h后患兒癥狀改善不明顯,可重復(fù)用藥,2次用藥間隔≥12 h,使用PS后根據(jù)患兒臨床癥狀、體征和血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù),并觀察患兒皮膚是否紅潤、胸部起伏是否對稱、自主呼吸是否與呼吸機協(xié)調(diào)一致等;在機械通氣時,患兒煩躁不安、情緒波動較大,可引起人機對抗,影響通氣效果,按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑;呼吸機治療時可引起回心血量減少,每小時觀察患兒的血壓、脈搏、末梢循環(huán)、尿量以及門靜脈回流障礙引起的消化道出血情況。本組12例均出現(xiàn)人機抵抗,予地西泮0.3～0.5 mg/kg靜脈注射,2～3 d后通氣效果明顯改善,人機對抗癥狀緩解,未發(fā)生消化道出血,呼吸機使用3～7 d,順利脫機,2例因合并多臟器功能衰竭,家長放棄治療后死亡。

2.3 心力衰竭的觀察及護理 呼吸衰竭導(dǎo)致低氧和二氧化碳潴留,使患兒心功能受到影響而發(fā)生心力衰竭,患兒有明顯三凹征及紫紺,極度煩躁,皮膚蒼白,氣喘加劇,心率＞160～180次/min,尿少或無尿。因此,在治療呼吸衰竭的同時加強心力衰竭的治療與護理[4]。

2.3.1 病情觀察 每小時觀察記錄患兒意識、瞳孔、心率、心律、血壓、呼吸 、脈搏 、體溫 。本組 3例出現(xiàn)煩躁不安,心率＞180次/min,四肢涼,皮膚紫紺,心音低鈍,頸靜脈怒張,立即報告醫(yī)生并準備搶救物品和藥品,積極配合搶救。經(jīng)積極搶救和護理,患兒病情穩(wěn)定。

2.3.2 強心藥物治療及護理 強心劑能增加心肌收縮力,改善心肌泵血功能,擴張血管,降低心肌耗氧量,減輕心臟負荷。嚴格按時、按量給藥,用藥前測心率,嬰兒心率＜100次/min、幼兒心率＜80次/min,立即報告醫(yī)生,決定是否停藥,用藥后密切觀察心率和心律變化,同時詳細記錄24 h出入量尤其是尿量,保證尿量20ml/h;用藥時注意洋地黃口服藥與其他藥物分開服用,鈣劑和洋地黃制劑有協(xié)同作用,避免同時使用;用藥期間嚴密觀察療效,達到療效指標(biāo)是患兒安靜、呼吸困難改善、心率減慢、食欲好轉(zhuǎn)、尿量增加,同時密切觀察洋地黃制劑的毒性反應(yīng),最常見反應(yīng)是心律失常,表現(xiàn)為早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、心動過緩,其次是胃腸道癥狀如食欲不振、惡心、嘔吐等。本組3例出現(xiàn)心力衰竭,予毛花苷丙注射液30～40 μ g/kg加入20ml等滲鹽水緩慢靜脈注射,15min注射完畢,1～2次/d,心率減慢后按醫(yī)囑口服地高辛片,經(jīng)治療后心率、心律、尿量恢復(fù)正常,未發(fā)生洋地黃制劑的毒性反應(yīng)。

2.4 中毒性腦病及腦水腫的觀察及護理 由于腦組織長期低氧導(dǎo)致腦循環(huán)障礙,腦組織的血管通透性增加,容易出現(xiàn)彌散性腦水腫,嚴重者可出現(xiàn)中毒性腦病,表現(xiàn)為精神萎靡、嗜睡、煩躁、呼吸困難、紫紺加劇以及呼吸頻率較正常增加2倍以上。嚴密觀察患兒的精神狀態(tài),監(jiān)測血氣分析;快速靜脈滴注20%甘露醇125～150ml,2次/d,滴注時嚴密觀察,液體切勿外滲,以免造成局部壞死;注意觀察尿量,記錄24 h出入量。本組2例出現(xiàn)腦水腫,經(jīng)上述治療及護理痊愈出院。

2.5 休克的觀察及護理 由于有效循環(huán)血量銳減、全身微循環(huán)障礙,引起組織缺血、低氧及代謝紊亂而導(dǎo)致休克。一旦發(fā)現(xiàn)患兒皮膚蒼白、脈搏加快、四肢發(fā)冷等休克早期癥狀,及時置患兒中凹體位,以利呼吸、增加回心血量;迅速建立靜脈通道,按醫(yī)囑補液,改善微循環(huán),準確掌握輸液原則,調(diào)整合適的輸液速度;注意心率變化,遵醫(yī)囑給予強心劑;在抗休克的同時,給予頭孢哌酮1.0 g+5%葡萄糖鹽水250ml靜脈滴注2次/d。本組3例出現(xiàn)休克,經(jīng)及時治療和護理,癥狀明顯改善,治愈出院。

3 小 結(jié)

麻疹合并重癥肺炎病情重、變化快、病死率高。護理重點是實施常規(guī)護理外,加強病情觀察,及時發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病及腦水腫、休克的發(fā)生,配合醫(yī)生積極搶救,精心對癥護理,正確實施強心藥物治療及護理,對使用呼吸機患兒加強觀察,及時解除人機對抗,對改善預(yù)后、降低死亡率有重要意義。

[1]胡皓夫.兒科學(xué)辭典[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,2003:455.

[2]張春斐,蔣麗娟,張紅楓.137例麻疹的臨床特征與護理[J].護理與康復(fù),2007,6(1):30-31.

[3]徐武秀,張丹如.肺泡表面活性物質(zhì)治療麻疹并發(fā)呼吸窘迫綜合征患兒的護理[J].護理學(xué)報,2006,13(2):53-54.

[4]張莉.小兒重型麻疹合并肺炎心力衰竭56例治療體會[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2008,5(30):36.