秦明新

(江蘇省高郵市第三人民醫(yī)院 江蘇 高郵 225631)

我院自 2003年開展 LC膽囊切除術(shù)以來(lái),共開展此項(xiàng)手術(shù)2457例,占全部膽囊手術(shù)90%左右。目前在基層醫(yī)院,LC膽囊切除術(shù)已成為治療膽囊結(jié)石及膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。但是,膽管損傷、膽漏及其它鄰近臟器損傷[1],仍是影響LC手術(shù)療效和安全性的主要并發(fā)癥,必須時(shí)刻提防。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 2457例手術(shù)患者中男 993例,女 1464例,平均 51.2歲。其中慢性膽囊炎伴結(jié)石 1558例,急性膽囊炎伴結(jié)石 211例,膽囊息肉 586例,膽囊腺肌癥 102例。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前置胃管,全麻下常規(guī)行 LC基本操作步驟,建立全腹穿刺 Trocar,置入器械探查,決定手術(shù)方式。其中順行切除 1352例,逆行切除 369例,順逆結(jié)合切除 736例,采用三孔法 1484例,采用四孔法 1973例,文氏孔放置腹腔引流管 122例,占 5%。

2 結(jié)果

本組 2396例成功完成手術(shù),中轉(zhuǎn)開腹 62例,占 2.6%,術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥 7例,其中膽漏 4例,十二指腸損傷 1例,出血 1例,炎癥粘連腸梗阻 1例。

3 討論

3.1 嚴(yán)格實(shí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度 手術(shù)醫(yī)師在必須具備良好的心理素質(zhì)和應(yīng)變能力的同時(shí),對(duì)立體空間的感悟要求也較高,否則就不能勝任此項(xiàng)工作。對(duì)腹腔鏡手術(shù)原理、器械及設(shè)備的性能應(yīng)該了如指掌?；竟姆鲧R助手練起,循序漸進(jìn),逐步積累經(jīng)驗(yàn),由淺到深,切忌急于求成,冒險(xiǎn)操作。

3.2 嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證 盡可能選擇從單純膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、膽囊息肉等良性疾病做起,嚴(yán)格控制急性膽囊炎、膽囊頸部結(jié)石嵌頓以及有上腹部手術(shù)史者[2]。

3.3 充分利用現(xiàn)有技術(shù)條件 如氣腹的充分利用,做到及時(shí)充氣,不厭其煩。燈光角度遠(yuǎn)近、清晰度的及時(shí)調(diào)整,包括鏡頭模糊時(shí)的及時(shí)拭擦都很重要。

3.4 高度重視手術(shù)過(guò)程中的熱損傷 手術(shù)過(guò)程中臟器熱損傷較銳性損傷復(fù)雜和隱蔽[3],在解剖 Calot三角區(qū)時(shí)盡量用冷處理、鈍性分離的方法,盡少使用電凝、電切。在放置鈦夾后使用電凝、電切過(guò)程中,要防止電凝棒接觸鈦類電熱傳導(dǎo),造成鄰近臟器損傷。

3.5 果斷中轉(zhuǎn)開腹 在腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹,是手術(shù)醫(yī)師心理、技術(shù)成熟的重要標(biāo)志之一,遇到諸如 Calot三角解剖不清、無(wú)法控制的出血、膽囊管結(jié)石嵌頓、瓷性膽囊以及高度懷疑膽囊惡性腫瘤者,都必須果斷中轉(zhuǎn)開腹,切忌一意孤行,蠻干到底。

3.6 適時(shí)放置腹腔引流管 此舉是杜絕并發(fā)癥進(jìn)一步向縱深發(fā)展的有力保障,對(duì)手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)炎癥較重、膽囊壁較厚、解剖層次不清、止血過(guò)程不甚放心的手術(shù),應(yīng)及時(shí)放置腹腔引流管,切忌盲目自信。

3.7 特殊情況下及時(shí)剖腹探查 對(duì)術(shù)后腹腔引流 ＞500mL/d,年齡＞60歲或腹膜炎癥狀嚴(yán)重、高熱、腹痛、血象升高、腹穿有大量膽汁、血性液體或胃腸液者,均應(yīng)及時(shí)剖腹探查,切忌捂蓋子,存僥幸心理,失去搶救時(shí)機(jī)。

[1]胡智明.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后遲發(fā)性膽漏的原因及對(duì)策[J].肝膽胰外科雜志,2005,17(4):320

[2]姜 超,劉 征.腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷的防治策略[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(5):357

[3]黃曉強(qiáng),馮玉泉,黃志強(qiáng).腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥(附 39238例分析)[J].中華外科雜志,1997,35(11):654