嚴向陽

隨著現代護理學的發(fā)展，整體護理[1]在護理工作中運用越來越廣泛，Whipple術(即胰十二指腸切除術)是目前普外科最復雜的手術之一。該手術切除范圍廣，損傷大，因此，術后恢復時間長，易導致一系列病理生理變化，發(fā)生多種并發(fā)癥[2]。2005年1月～2010年1月我院成功為28例患者施行Whipple術，現將護理心得總結如下。

1 臨床資料

本組患者中男性13例，女型15例,年齡34歲～85歲，平均年齡63歲。在我院施行Whipple手術，2例并發(fā)胰瘺，2例并發(fā)膽瘺,保守后治愈，均痊愈后出院。

2 術前護理

2.1 心理護理 患者手術前，心理往往有強烈的變化，對手術的恐懼，對疾病預后的擔憂,對經濟狀況的憂慮等情況，情緒的波動常常導致機體激素水平變化，護理人員應針對這一特點，耐心做好思想工作，講解與疾病和手術相關的知識，向患者及其家屬介紹手術的必要性,使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 術前準備

2.2.1 營養(yǎng)狀況支持 患者的營養(yǎng)狀況與其對手術的耐受性直接相關，故術前應給予高蛋白、高熱量飲食，補充大量維生素。合并膽道梗阻患者，術前給予深靜脈營養(yǎng)，同時通過輸血、白蛋白等改善患者全身營養(yǎng)狀況，并靜脈補充維生素K。

2.2.2 心肺肝腎功能的觀察 腫瘤患者高齡居多,常伴有內科疾病,特別是一些心肺功能異常,術前常規(guī)檢查心功能,肺功能,盡量糾正至正常，鼓勵咳嗽、咳痰。

2.2.3 術前腸道準備 較早時，常規(guī)使用瀉藥及清潔灌腸，隨著研究的深入及對相關文獻的查看，我們發(fā)現瀉藥及清潔灌腸不是必要的，現主要給予口服滅滴靈術前晚灌腸一次。

2.3 相關知識的準備 隨著胰十二指腸病例的增多，我們發(fā)現既往相關知識的缺乏，不能有效地配合醫(yī)生，通過查閱相關文獻，科內學習，同時參加醫(yī)生組織的病例討論，獲得相關知識，從而在發(fā)現患者病情變化上取得進步，方便更好地開展護理工作。

3 術后護理

3.1 一般護理

3.1.1 生命體征的監(jiān)護 28例患者均予以心電監(jiān)護、吸氧，監(jiān)測中心靜脈壓的變化和生命體征，特別注意血壓心率變化，并根據術后中心靜脈壓的變化調整輸液量和輸液速度。

3.1.2 引流管的護理 胰十二指腸切除術一般放置多根引流管,有腹腔引流管、膽道引流管、空場造瘺管等,隨著手術病例的增多,后期一般僅放置一根腹腔引流管,給我們護理工作帶來了便利。我們需要觀察及記錄引流液的性狀、顏色和量，早期特別24h內，多注意引流管中出血情況，術后一周左右是膽瘺、胰瘺的高發(fā)時間,如果出現膽汁樣或清亮液體,應及時報告醫(yī)生。保持腹腔引流管有效通暢，防止引流管脫出。下床活動時，引流袋不可提的過高(不要高于引流口)，避免逆行感染。

3.1.3 營養(yǎng)支持 十二指腸切除術后行腸外、腸內階段性營養(yǎng)支持，術后先行完全胃腸外營養(yǎng)，術后72h開始經鼻胃管予以腸內營養(yǎng)[3]。采用的鼻空腸營養(yǎng)管,術后72h開始滴入生理鹽水葡萄糖水，如無不適，可過渡為營養(yǎng)液(瑞素或能全力)，有條件的以加熱泵或輸液泵泵入，溫度控制在40℃左右。從少量低濃度開始，逐步增加至1500～2000ml。注意保持管道通暢，使用前后沖管。同時向病人介紹腸內營養(yǎng)的優(yōu)點、目的、及開始使用時可能出現的不良反應，大多數患者均能適應腸內營養(yǎng)。如果出現腹瀉，腹脹等情況，應注意輸注速度。

3.2 術后主要并發(fā)癥的護理

3.2.1 胰瘺、膽瘺 是最常見、最致命的并發(fā)癥[4],一般發(fā)生在術后5～10天。護理工作主要包括：保持腹腔引流通暢,觀察引流液的性狀、顏色及量，準確記錄,并作淀粉酶檢測。保持瘺口周圍皮膚的清潔，周圍皮膚涂氧化鋅軟膏保護。配合醫(yī)生使用生長抑素，營養(yǎng)支持，使用抗生素等工作。

3.2.2 腹腔出血 腹腔出血是胰十二指腸切除術后早期嚴重的并發(fā)癥，護理工作主要包括：嚴密觀察生命體征、意識狀態(tài),有無失血性體克的表現。保持腹腔引流管通暢，嚴密觀察引流液的性質、量，準確記錄出入水量。按醫(yī)囑給予止血藥，輸血、加快輸液的速度。

4 結論

本組28例患者，2例并發(fā)胰瘺，2例并發(fā)膽瘺,經過積極處理并結合細心護理，保守治療后治愈，均痊愈后出院，總體手術成功率較高。

整體護理是一種新興的護理工作模式，護士除了應加強對病人自身的關注外，還需要把注意力放到病人所處的環(huán)境、心理狀態(tài)、物理因素等對疾病康復的影響因素上。胰十二指腸切除術是腹部外科中難度最大的手術，手術過程復雜，術后易出現并發(fā)癥?；颊咝g前，術后恢復極易受所處環(huán)境影響，這就要求我們的護理工作不能僅僅著眼在患者的軀體疾病上，同時要關注患者心理、家庭、環(huán)境等因素，積極配合醫(yī)生，只要這樣才能更好的開展護理工作，使患者早日康復。

[1]潘蘊倩,袁劍云.系統(tǒng)化整體護理[M].濟南：山東科技出版社,1997：6.

[2]坡執(zhí)民,鄭澤霖.十二指腸外科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2004：20.

[3]中華醫(yī)學會.臨床診療指南一腸外腸內營養(yǎng)學分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：35.

[4]張延齡.胰腺癌手術的并發(fā)癥及處理[J].肝膽外科雜志,2000：12.