馬瑞軍 賈興國(guó)

隔疝分為非創(chuàng)傷性和創(chuàng)傷性兩大類。非創(chuàng)傷性隔疝又可分為先天性和后天性兩種，一般病情隱匿，無(wú)明顯臨床癥狀和體征，不危及生命。創(chuàng)傷性膈疝是一種易被延誤診治的外科急癥，因其表現(xiàn)多樣，受傷機(jī)理多被忽視，早期診斷困難，往往出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥后才明確診斷，已延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，病死率高。我院由1994年5月～2009年8月，共收治創(chuàng)傷性膈疝12例，死亡4例，占所有病例的33%，為臨床進(jìn)一步提高創(chuàng)傷性膈疝的診治水平，降低死亡率，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例患者，男8例，女4例，年齡23～47歲，平均年齡32.7歲，受傷至手術(shù)時(shí)間最短3h，最長(zhǎng)為36h，平均9.7h。受傷原因及治療：其中6例為腹部墻面擠壓傷，車禍傷4例(傷者均為司機(jī))，1例為胸部刀刺傷，1例為高空墜落傷；12例中4例行單純脾破裂脾切除術(shù)，3例行脾切除加腸破裂修補(bǔ)術(shù)，1例行腸破裂腸切除術(shù)，4例單純行左胸腔閉式引流術(shù)。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 受傷后5例患者腹痛、腹脹伴有腹腔內(nèi)積液，4例表現(xiàn)為胸悶，氣短伴有呼吸困難，3例表現(xiàn)為腹痛、腹脹伴大汗淋漓診斷為失血性休克，術(shù)前經(jīng)B超，胸部X線平片及胸腹部CT檢查分別診斷：⑴脾破裂并空腔臟器穿孔，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折；⑵左側(cè)液氣胸，左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折；⑶失血性休克，腹部閉合性損傷；沒(méi)有1例術(shù)前診斷為膈疝，漏診率為100%。

1.3 手術(shù)方法 本組患者8例均在全麻氣管內(nèi)插管下急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中均證實(shí)為左側(cè)膈肌破裂，其中5例脾破裂行脾臟切除術(shù)，3例行脾破裂脾臟切除術(shù)，同時(shí)行腸破裂修補(bǔ)術(shù)，1例行腸切除術(shù)；4例單純行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后2例發(fā)現(xiàn)有食物殘?jiān)拔敢悍戳餍行馗孤?lián)合切口探查術(shù)；2例經(jīng)胸腔閉式引流后胸悶、氣短癥狀不明緩解，36h后因惡心、嘔吐、腹痛，腹脹伴有發(fā)熱經(jīng)保守治療后不見(jiàn)緩解，行手術(shù)探查術(shù)中證實(shí)為膈肌破裂，小腸疝入胸腔行疝內(nèi)容物還納膈肌修補(bǔ)術(shù)。

2 結(jié)果

12例患者中，其中3例發(fā)現(xiàn)脾破裂，小腸多處破裂及斷裂，2例失血性休克術(shù)中因循環(huán)、呼吸衰弱經(jīng)搶救無(wú)效死亡，1例患者因傷情復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后14h因循環(huán)呼吸衰竭死亡；1例行胸腔閉式引流術(shù)，患者傷后36h行剖腹探查術(shù)行腸管壞死行腸切除術(shù)，術(shù)后16h因感染性休克經(jīng)搶救無(wú)效死亡，其余均痊愈，術(shù)后切口感染4例，膿胸2例，本組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為50%，死亡率為33.3%。

3 討論

膈肌損傷是一種隱蔽而嚴(yán)重的損傷，穿透性損傷(如子彈及刀剌傷)容易診斷并進(jìn)行及時(shí)治療，而非穿透性的鈍挫傷(如墻體擠壓傷、交通事故、高處墜落傷)也可致膈肌破裂，并多發(fā)型在左半膈肌中心鍵部位。常因并發(fā)嚴(yán)重的復(fù)合傷而掩蓋臨床癥狀，癥狀體征不明顯，容易漏診。本組12例患者中術(shù)前沒(méi)有1例診斷為創(chuàng)傷性膈疝，誤診率為100%，且都有傷后36h后內(nèi)明確診斷分創(chuàng)傷性膈疝,根據(jù)膈疝發(fā)生的時(shí)間不同分期，本組應(yīng)該為急性期(傷后2周以內(nèi))；2周以后患者有膈肌破裂，但癥狀體癥不明確，為潛伏期；第三期為梗阻，出現(xiàn)比較明顯的類似急性期征象，常需要胸腹聯(lián)合徑路手術(shù)處理[1]。故臨床上應(yīng)多動(dòng)態(tài)觀察并引起重視具體分析如下。

3.1 創(chuàng)傷性膈肌破裂發(fā)生率占胸部創(chuàng)傷的2.3%～6.0%[2]。因?yàn)樵诟共块]合性損傷時(shí)尤其是胸部擠壓傷，交通事故中的司機(jī)(方向盤擠壓)受傷時(shí)，更加重視及注意創(chuàng)傷性膈疝的發(fā)生，由于左膈后半葉薄弱，順時(shí)的腹內(nèi)壓聚升非常容易使其破裂，右側(cè)膈肌因有肝臟的屏障作用較少發(fā)生，其次，凡是低于前胸第4肋骨，側(cè)胸第6肋骨，后胸第8肋骨的胸部損傷，均可能傷及膈肌，因此，對(duì)胸腹部的損傷，特別多根肋骨骨折的閉合傷應(yīng)考慮膈肌損傷的可能。

3.2 因?yàn)楸静≥^少見(jiàn)，臨床無(wú)特殊性，傷后往往于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)左側(cè)液氣胸及左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，加上腹部體征明顯，非常容易漏診；而簡(jiǎn)單行胸腔閉式引流術(shù)，錯(cuò)過(guò)了手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，致非常嚴(yán)重的胸腔及腹腔內(nèi)并發(fā)癥，這時(shí)候要更加借助于輔助檢查的確診。

3.3 輔助檢查 X線檢查雙膈肌傷本身無(wú)特殊價(jià)值，但對(duì)膈肌損傷后繼發(fā)膈疝，血?dú)庑匦杏刑厥獾脑\斷意義，對(duì)胸腹部損傷的患者在病情的正常的情況不應(yīng)常行胸腹部X線檢查，如能經(jīng)胃管內(nèi)注入造影劑，往往非常容易確診，B超對(duì)創(chuàng)傷性膈肌疝有一定的診斷價(jià)值，而且無(wú)創(chuàng)傷，重復(fù)性好，可見(jiàn)膈肌的連續(xù)性中斷，并可探明疝入胸腔的臟器[3]。CT檢查的陽(yáng)性率明顯高于X線檢查的陽(yáng)性率。

3.4 治療及預(yù)防 創(chuàng)傷性膈肌疝往往損傷重，合并癥多，均不能自愈，故創(chuàng)傷性膈肌疝一旦確診，必須馬上手術(shù)，術(shù)前常規(guī)行胃腸減壓，手術(shù)采用氣管內(nèi)插管麻醉，術(shù)中根據(jù)疝入臟器的情況決定手術(shù)方式,一般情況下膈肌裂口采用直接縫合;手術(shù)時(shí)機(jī)決定了病人的愈后，因此，臨床上對(duì)此類病人受傷后及時(shí)動(dòng)態(tài)觀察、(包括影像醫(yī)師),腹部損傷的患者一旦出現(xiàn)明顯的胸部癥狀及消化道梗阻等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)想到膈肌損傷并發(fā)膈疝的可能性。

膈肌破裂修補(bǔ)的結(jié)果普遍是良好的，成功修補(bǔ)后很少有臨床復(fù)發(fā)，但仍有較高的死亡率(約18%)，其原因是膈肌破裂常伴有嚴(yán)重的合并傷及休克以及對(duì)膈肌傷未能及時(shí)討論和處理[4]，本組為33.3%，故早期明確診斷非常重要，及時(shí)手術(shù)治療是降低并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵。

[1]黃孝邁.手術(shù)學(xué)全集：胸外科卷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1995：382.

[2]戴建華,李國(guó)仁.創(chuàng)傷性膈肌破裂[J].臨床醫(yī)學(xué),1998,18(3)：23-24.

[3]周愛(ài)香,李保田,張青春,等.創(chuàng)傷性膈疝延誤診斷原因和超聲診斷價(jià)值[J].中華心胸血管外科雜志,2001,17：328.

[4]黃孝邁.手術(shù)學(xué)全集：胸外科卷[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1995：384.