白東利 聶剛

結(jié)腸息肉分為腺瘤性和非腺瘤性息肉，部分可以癌變，因而所有內(nèi)鏡下可見的息肉都應盡早切除，而腸鏡下行息肉切除創(chuàng)傷小、恢復快，是目前最常用手段[1]，我們收集本院10年腸鏡下切除1386例大腸息肉的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 全部病例為我院2000年1月～2010年1月1386例結(jié)腸息肉，病理證實腺瘤583(其中腺瘤性息肉病43例)例，炎性436例，增生性277例；單發(fā)625例，多發(fā)761例；患者最大年齡78歲，最小4歲，男795例，女591例。臨床表現(xiàn)多不典型，主要有腹痛、腹瀉、便秘、便血及大便習慣改變或體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備 服用復方聚乙二醇電解質(zhì)散或蓖麻油、硫酸鎂及ORS液等清理腸道至便出清水，禁用甘露醇、開塞露等易發(fā)生腸腔氣體爆炸的清腸劑。

1.2.2 器械準備 選擇Olympus CIF260、240I、V70電子腸鏡，PSD-10、UES-30高頻電凝器，F(xiàn)D-2L-1熱活檢鉗，SD-11U-1圈套器，NM-200U-0423注射針。調(diào)節(jié)ICC-80的輸出功率，一般電切在20～25W，電凝在25～30W。

1.2.3 治療方法 接受治療者均排除嚴重心肺及腦血管疾病，凝血障礙，之前活檢證實為良性病變，小于3mm直接活檢鉗鉗出后活檢，＞3mm息肉先取活檢證實為良性，對于有蒂息肉電切后取出再活檢。①直徑＜3mm息肉，直接采用活檢鉗鉗除。②直徑3～5mm采用熱活檢鉗，鉗住息肉頂部，提拉息肉，通電后待息肉基底發(fā)白。③直徑6～30mm有蒂息肉，采用圈套電切法，圈套時應選擇頸部靠息肉一側(cè)，適當提拉息肉后通電至息肉脫落。④直徑＜20mm廣基息肉，首先在息肉基底部注射生理鹽水或1∶10000的腎上腺素使基底部隆起，套住后將息肉提起成后電凝電切。⑤直徑＞20mm無蒂息肉者采用尼龍繩套扎息肉基底，至息肉顏色發(fā)紺。術(shù)后禁食或流質(zhì)及無渣飲食，臥床休息1～3d。1d后可改為半流飲食，1周后改為普食，術(shù)后1周內(nèi)避免劇烈運動。一次切除大于5粒息肉、術(shù)中出血較多、基底直徑大于20mm者住院觀察治療3d～1周。

2 結(jié)果

本組1386例息肉治療經(jīng)過順利，活檢鉗362例，熱活檢鉗84例，圈套器371例，尼龍繩套扎69例；并發(fā)穿孔3例，術(shù)后出血15例。其中一次性鉗除1085例，分次鉗除301例，最多一次鉗除息肉15顆。并發(fā)癥有消化道穿孔3例，其中術(shù)中采用鈦夾處理保守治療后痊愈，手術(shù)治療1例。術(shù)后遲發(fā)出血15例，經(jīng)住院及鏡下止血后痊愈。其中術(shù)中較少許滲血觀察1～3min后表面凝固后不做處理，滲血較多者噴灑孟氏液后滿意止血，活動性出血采用鈦夾止血。

3 討論

結(jié)腸息肉按其性質(zhì)分為腫瘤性和非腫瘤性，前者包括腺瘤和各種腺瘤病，屬癌前病變。體積大的息肉更具有惡變傾向。因此早期發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉并及時切除是預防結(jié)腸癌的有效方法。內(nèi)鏡治療以往主要用于各種大小有蒂和小于2cm無蒂息肉，但隨高頻電切、激光、微波、射頻、藥物等技術(shù)的發(fā)展，大于2cm的息肉也能在鏡下滿意切除，內(nèi)鏡下切除結(jié)腸息肉是目前最普及和成熟的方法[2]。息肉切除后可能出現(xiàn)消化道大出血及腸穿孔等嚴重并發(fā)癥，故在熟練掌握操作技巧的同時應根據(jù)息肉大小、有蒂或無蒂而采用不同的方法。本組1386例大腸息肉均成功切除，我們力求徹底切除息肉，同時減少并發(fā)癥，總結(jié)體會及經(jīng)驗有：①腸道一定要清潔干凈，有多種方法(禁用甘露醇易產(chǎn)生爆炸氣體)，我們多用復方聚乙二醇電解質(zhì)散，效果滿意，如果檢查前沒便出清水，則需要再次灌腸。②腸鏡操作者和助手需經(jīng)驗豐富，手法熟練，配合默契。③息肉在視野中的位置應達到最佳操作位置，可采用改變體位、轉(zhuǎn)動鏡身，充氣適當，力求完全切除息肉又避免灼傷腸壁。④圈套摘除息肉時應防止電凝時通電不足，熱活檢鉗電凝息肉時，電凝時間應恰當，防止時間不夠而電凝不完全，過長則灼傷腸壁甚至腸穿孔，圈套器收緊過快而造成直接切割導致殘端出血[3]。對于廣基息肉在基底部黏膜下層內(nèi)注入腎上腺素或生理鹽水然后再圈套摘除，有效地防止此類并發(fā)癥的發(fā)生。⑤尼龍線結(jié)扎術(shù)是應用于粗大息肉，其血供豐富，通過尼龍線結(jié)扎可以很好地阻斷息肉中央的滋養(yǎng)血管，使手術(shù)出血率下降。⑥術(shù)中出血處理：我們對于出血量大采用鈦夾，少量出血采用電凝或噴灑孟氏液，均取得很好效果。⑦術(shù)后一定要求患者嚴格遵守注意事項，術(shù)后活動過多，飲食不節(jié)制易致壞死組織脫落，引起遲發(fā)性出血。本組15例遲發(fā)出血患者均有過多活動或粗渣飲食。本組病例中，切除滿意，術(shù)中無出血者，一次切除息肉小于5顆，息肉基底小于20mm者均未要求住院，故選擇合適的方法，熟練的操作，術(shù)中出血合理及時的處理，術(shù)后詳細的交代注意事項，是息肉成功切除、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵，并減少留院觀察治療率、降低患者經(jīng)濟負擔。有報道對結(jié)腸鏡難以切除或可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的患者，可在腹腔鏡監(jiān)視、指導下先用結(jié)腸鏡切除結(jié)腸息肉，穿孔者直接行穿孔修補術(shù)切除[4]，我院還未有實例，需進一步探討。

[1]Gupta S. Colorectal polyps ： the scope and management of the problem[J].Am J Med Sci, 2008,336(5)：407.

[2]楊冬華.消化系統(tǒng)疾病治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：545-547.

[3]陳福元,慶平紅,王蘋.腸鏡下診治大腸息肉1035例分析[J].臨床醫(yī)學,2002,22(11)：40-41.

[4]Loungnarath R, Mutch MG.Laparoscopic colectomy using cancer principles is appropriate for colonoscopically unresectable adenomas of the colon[J]. Dis Colon Rectum, 2010,53(7)：1017-1022.