李燕

亞急性甲狀腺炎(SAT)又稱肉芽腫甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎和de Quervain’s甲狀腺炎。與病毒感染有關(guān)[1]。臨床上往往出現(xiàn)漏診、誤診誤治等現(xiàn)象。2007年4月～2009年8月，我科共收治37例亞急性甲狀腺炎患者，給予潑尼松等藥物治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 2007年4月～2009年8月，我科共收治亞急性甲狀腺炎患者37例，男11例，女26例，男女之比1：2.6；年齡32～58歲，平均45.3歲；其中40歲以下5例，40～50歲26例，50歲以上6例。病史：1～3周前曾有病毒性感冒，病毒性咽炎及腮腺炎等，自發(fā)病至就診時間2～8天，平均5天；12例在外院給予抗生素治療，無明顯效果；首診我科18例，外院及我院其他科室門診首診19例，而門診病歷記載，誤診為急性甲狀腺炎、甲狀腺腫瘤及橋本甲狀腺炎等16例。臨床表現(xiàn)：頸前區(qū)甲狀腺疼痛，吞咽時加重34例，26例疼痛放射至耳部。21例伴有全身乏力，食欲減退，肌肉疼痛，12例伴有發(fā)熱，心動過速，多汗等。體格檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大21例，單側(cè)腫大16例，質(zhì)地中等，部分較硬。其中4例伴有頸部淋巴結(jié)腫大。實驗室檢查：FT3增高34例，F(xiàn)T4增高32例(我院實驗室參考值FT3：1.45～3.48pg/ml;FT4：0.71～1.85ng/dl)，131I攝取率減低28例，24例131I吸收率與FT3、FT4水平呈分離曲線。6例抗甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)和甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)輕度升高；2周后復(fù)查恢復(fù)正常。血象：白細(xì)胞入院時增高6例，3天后增高26例；血沉：60～80mm/h6例，81～100mm/h10例，高于100mm/h21例。37例均予甲狀腺B超檢查，顯示甲狀腺腫大。

1.2 治療方法 第一周，給予潑尼松15mg，tid，po；第二周如疼痛緩解，甲狀腺變小，變軟，給予潑尼松15mg，bid，po；兩周后逐漸減量維持治療4～6周。對于伴有心動過速者給予普奈洛爾片10mg，bid，po；伴有甲狀腺功能減退者，給予優(yōu)甲樂50～100mg/d替代，直到甲狀腺功能恢復(fù)正常。每周檢測T3、T4、血象和血沉變化。

2 結(jié)果

本組37例，1～2周后，甲狀腺腫大變小，咽喉疼痛、發(fā)熱等癥狀基本消失。實驗室檢查T3、T4基本恢復(fù)正常，血沉、血象正常。12例伴有心動過速者，經(jīng)服普萘洛爾后癥狀消失。3例出現(xiàn)甲減者經(jīng)服用優(yōu)樂甲替代2個月后逐漸減量，功能正常。無永久性甲減發(fā)生。

3 討論

3.1 亞急性甲狀腺炎的病因病理 SAT是一種自限性疾病。其發(fā)病原因與病毒感染有關(guān)，包括流感病毒，柯薩奇病毒，腺病毒和腮腺炎病毒等，并與HAL B35相關(guān)。亞急性甲狀腺炎約占甲狀腺疾病的5%，以40～50歲女性最為多見[2]，本組40～50歲者26例，占70.27%。10%～20%的患者在疾病的亞急性期甲狀腺自身抗體，病情緩解后這些抗體消失，本組16.21%(6/37)TgAb和TPOAb升高，推測它可能繼發(fā)甲狀腺組織破壞。病理變化：甲狀腺輕、中度腫大、水腫、甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)破壞。組織內(nèi)存有大吞噬細(xì)胞，包括巨細(xì)胞。

3.2 亞急性甲狀腺炎的診斷與鑒別診斷 起病前1～3d上呼吸道感染病史、甲狀腺腫大、疼痛并向耳部放射、吞咽時疼痛加重且伴有全身不適、食欲減退、發(fā)熱、肌肉疼痛等。甲狀腺腫大累及一葉，亦可累及雙葉。個別病人一葉病變治愈后，相隔一段時間可累及另一側(cè)腺葉。查體時包塊可彌漫性腫大，可超過正常體積2～3倍，或在一側(cè)腺葉內(nèi)觸及大小不等結(jié)節(jié)，表面不規(guī)則，質(zhì)較硬呈緊韌感，但有別于甲狀腺癌的堅硬感。病變部位觸痛明顯。實驗室檢查：131I吸收率與FT3、FT4水平呈分離曲線；血沉(ESR)增快。臨床上把甲狀腺腫大、疼痛作為亞急性甲狀腺炎的特點[3]，加上131碘吸收率與FT3、FT4水平呈分離曲線即可確診。但是，由于亞急性甲狀腺炎和許多甲狀腺疾病有相同的癥狀和體征，極易誤診。橋本甲狀腺炎盡管甲狀腺腫大，但無疼痛，131碘吸收率與FT3、FT4水平均降低，無分離現(xiàn)象。TgAb和TPOAb顯著升高[4]；而甲亢具有高代謝癥候群，131碘吸收率與FT3、FT4水平均增高；一般的甲狀腺腺瘤多伴有囊性變，無疼痛及其他全身癥狀，131I吸收率與FT3、FT4水平在正常范圍；急性甲狀腺炎全身及局部炎癥明顯，應(yīng)用抗生素有效?？傊?，只要詳細(xì)詢問病史，加上必要的實驗室、B超等檢查，不難鑒別。本組外院及我院其他科室將16例SAT誤診為急性甲狀腺炎，甲狀腺腫瘤及橋本甲狀腺炎等，延誤治療，給患者帶來一定痛苦，增加了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，應(yīng)該加強(qiáng)鑒別診斷，最大限度減少誤診率。

3.3 亞急性甲狀腺炎的治療 本病為自限性疾病，預(yù)后良好。輕者給予非甾體抗炎藥吲哚美辛等治療；中重度患者給予潑尼松40～60mg/d，分3次服。當(dāng)癥狀緩解后，減量維持4周以上。對于甲狀腺毒癥給予普萘洛爾效果較好。對于一過性甲減，給予優(yōu)甲樂替代治療。本組37例，經(jīng)治療4～6周后均恢復(fù)正常，無復(fù)發(fā)病例。

總之，亞急性甲狀腺炎是一種與病毒感染有關(guān)的自限性疾病，根據(jù)甲狀腺腫大、疼痛、131碘吸收率與FT3、FT4水平呈分離曲線的特點即可診斷和鑒別診斷。最大限度減少誤診率。

[1]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：739-740.

[2]Bindra A, Braunstein GD. Thyroiditis[J]. Am Fam Physician,2006,73(10)：1769-1776.

[3]Fatourechi V, Aniszewski JP, Fatourechi GZ, et al. Clinical features and outcome of subacute thyroiditis in an incidence cohort：olmstead county,minnesota,study[J].J Clin Endocrinol Metab,2003,88(5)：2100-2105.

[4]楊士軍,譚維琴,劉滿慶.TGAb、TPOAb、TRAb測定對甲狀腺疾病的診斷價值[J].放射免疫學(xué)雜志,2008,21(4)：3212.