張發(fā)田

急性闌尾炎是常見的外科急腹癥，是基層外科臨床的重點(diǎn)工作，闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎的常見病理類型之一。闌尾周圍膿腫是化膿的闌尾或已穿孔闌尾所產(chǎn)生的膿液被局限于闌尾周圍而形成膿腫的結(jié)果，由于粘連過多，手術(shù)操作難，闌尾不易切除，且易破壞腹腔防御功能而使炎癥擴(kuò)散，傳統(tǒng)意義上多行保守治療，病情嚴(yán)重者行Ⅰ期引流、Ⅱ期手術(shù)切除[1]。闌尾周圍膿腫一旦形成,傳統(tǒng)的治療方法為綜合、對(duì)癥保守治療,當(dāng)膿腫破潰形成彌漫性腹膜炎或嚴(yán)重毒血癥等并發(fā)癥時(shí)才行闌尾膿腫引流術(shù)。我院自2004年01月～2009年12月，共收治闌尾周圍膿腫病人61例，對(duì)47例闌尾周圍膿腫患者急性期進(jìn)行手術(shù)治療，取得了一定療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院自2004年1月～2009年12月收治的闌尾周圍膿腫病人61例，對(duì)47例闌尾周圍膿腫患者急性期進(jìn)行手術(shù)治療，其中，男31例，女16例，年齡14～71歲，平均46.5歲，發(fā)病時(shí)間3～12天，平均5.6天，有76.8%的患者入院前進(jìn)行不同程度的抗感染治療，29例選擇麥?zhǔn)锨锌冢?8例選擇下腹部腹直肌切口手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾根部穿孔者24例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性闌尾炎病史，右下腹痛性包塊伴壓痛；超聲檢查提示右下腹炎性包塊。術(shù)前未發(fā)現(xiàn)腹部包塊并已發(fā)病2天者不統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。

1.3 手術(shù)治療方法

1.3.1 適應(yīng)證 起病后3～12天內(nèi)手術(shù)，時(shí)間愈早，效果愈好，時(shí)間長(zhǎng)，炎癥已控制的闌尾膿腫，不要求Ⅰ期手術(shù)治療。

1.3.2 提高手術(shù)技巧 手術(shù)切口寧大勿小，切口選在膿腫內(nèi)側(cè)旁或腹直肌切口，時(shí)間短的也可選用麥?zhǔn)锨锌?，包塊明顯者應(yīng)做探查切口，顯露是關(guān)鍵，術(shù)野暴露盡量充分，急性闌尾周圍膿腫與周圍腸管、網(wǎng)膜粘連疏松，易于鈍性分離，但一定要在直視下進(jìn)行，避免損傷炎性水腫的腸管、血管。其次，在分離組織前應(yīng)將正常解剖關(guān)系理清，包括回腸末段、升結(jié)腸和髂外血管。分離時(shí)先易后難，先鈍性后銳性，先靠側(cè)腹后靠中線，勿用暴力牽拉。將闌尾殘端盡量移至于側(cè)腹壁，能減少腸瘺的發(fā)生，便于炎癥的局限，利于引流，處理殘端不滿意者要留置引流管，只要手術(shù)操作細(xì)致得當(dāng)是可以取得滿意療效的，但不盲目追求Ⅰ期切除率。為防治術(shù)后闌尾殘端出血，荷包縫針可以穿過殘端系膜緣深面。荷包縫合不滿意者可做“8”字縫合[2]。

1.3.3 加強(qiáng)抗生素的使用 術(shù)中用抗生素液(甲硝唑液)沖洗腹腔并吸凈，腹腔不留殘余液體，則可以減少術(shù)后腹腔感染及腸粘連的機(jī)會(huì)，切口用甲硝唑和慶大霉素稀釋液逐層沖洗，術(shù)后加大抗生素應(yīng)用力度。本組術(shù)后無腹腔感染病例，切口感染3例，占6.38%。

1.3.4 預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥和處理 該組病例1年內(nèi)有5例并發(fā)粘連性腸梗阻，發(fā)生率10.6%，只要術(shù)中處理得當(dāng)，預(yù)先防范，術(shù)后引流充分，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2 結(jié)果

47例闌尾周圍膿腫患者均于急性期行Ⅰ期手術(shù)治療，且都放置引流管，經(jīng)充分引流后均痊愈出院，平均住院日11天。

3 討論

急性闌尾炎如不及時(shí)治療，膿液會(huì)在腹腔內(nèi)形成膿腫，如盆腔、膈下、腸間隙等，而闌尾周圍膿腫臨床最常見。因此，加強(qiáng)對(duì)急性闌尾炎的臨床診斷及治療能控制闌尾周圍膿腫的形成[3]。闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎時(shí)炎癥向周圍擴(kuò)散或周圍組織(大網(wǎng)膜、腸管)等對(duì)炎癥局限作用的一種相對(duì)平衡的結(jié)果，由于炎癥所致的組織充血、水腫及粘連而導(dǎo)致的局部解剖關(guān)系的變化，以及闌尾自身所處的特殊的病理階段如壞疽、穿孔等，此時(shí)若想完整切除闌尾是有一定困難的，反而會(huì)因手術(shù)使并發(fā)癥明顯增加，如腸瘺或?qū)е卤疽丫窒薜难装Y擴(kuò)散，切口感染率也明顯上升。闌尾周圍膿腫是急性闌尾炎的常見病理類型。臨床如有轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、右下腹疼痛、右下腹捫及一邊界不清的觸痛性包塊，應(yīng)首先考慮本病[4]。超聲提示右下腹混合包塊對(duì)本病診斷頗有價(jià)值。惟中老年患者需與回盲部腫瘤相鑒別，一般的講，回盲部腫瘤其起病形式多較緩慢，病程中多有反復(fù)的右下腹疼痛病史，患者常有貧血、消瘦、便血等癥狀，超聲示包塊性質(zhì)為非混合性。

傳統(tǒng)的觀念對(duì)急性闌尾周圍膿腫采用綜合、對(duì)癥、非手術(shù)保守治療，由于時(shí)間長(zhǎng)，療效并不滿意，部分患者可因膿腫破裂并發(fā)彌漫性腹膜炎或腸梗阻，仍需手術(shù)治療，此時(shí)術(shù)后?？刹l(fā)腸瘺、腹腔嚴(yán)重感染等，而且保守治療不能避免闌尾炎的復(fù)發(fā)和闌尾周圍炎性腫塊引起的并發(fā)癥。近年來，已有對(duì)闌尾周圍膿腫急性期行手術(shù)切除治療的報(bào)道，亦有在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)，擇期再做闌尾切除術(shù)的報(bào)道，以待提高療效，尋求積極合理的治療方案[5]。我院亦做闌尾周圍膿腫急性期Ⅰ期手術(shù)切除的探討。Ⅰ期手術(shù)治療可以消滅感染源，避免復(fù)發(fā)及保守治療帶來的并發(fā)癥，縮短療程，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，患者康復(fù)快，生活質(zhì)量高。

[1]李連軍,張愛華.急性闌尾炎的鑒別診斷[J].實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2003,10(2):35-37.

[2]雷云安,鄒旭祥,周延河.闌尾周圍膿腫120例臨床分析[J].實(shí)用診斷與治療雜志,2003,176:84.

[3]張銘璉,余云.闌尾膿腫的診斷與治療[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1994,14(5):268-270.

[4]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:495.

[5]胡銘榮,徐德征,孫玉林,等.闌尾切除術(shù)不同殘端處理方法的臨床評(píng)價(jià)[J].臨床外科雜志,2003,11(3):182.