張春梅 張秀芝 高平 曹華 宋長徑

近年來，隨著人工晶體材料、設(shè)計(jì)及植入技術(shù)的進(jìn)一步成熟，兒童人工晶體植入的前景更加樂觀，越來越多的研究證實(shí)，這是一種安全、有效的手術(shù)。但兒童在發(fā)育過程中，屈光狀態(tài)有逐漸向正視或近視發(fā)展的趨勢，因此，目前對兒童人工晶體屈光度數(shù)的選擇仍存爭議[1]。我們嘗試植入欠矯的人工晶體、術(shù)后配鏡、弱視訓(xùn)練的方法，我院對2004年5月～2008年5月的病例進(jìn)行了觀察?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2004年5月～2008年5月在我院接受Ⅰ期或Ⅱ期人工晶體植入的先天性白內(nèi)障患者56例(102眼)，男31例(62眼)，女25例(40眼)；年齡2～8歲，平均(3.6±1.1)歲；Ⅰ期人工晶體植入26例(46眼)，Ⅱ期人工晶體植入30例(56眼)。術(shù)前視力：光感～0.3。

1.2 術(shù)前檢查 術(shù)前常規(guī)眼部檢查，除外嚴(yán)重的角膜、眼底病變及眼球發(fā)育異常的患兒。B超排除玻璃體、視網(wǎng)膜增殖性病變。眼用A超測量眼軸，角膜曲率計(jì)測量角膜垂直及水平方向的屈光力，應(yīng)用SRK－Ⅱ公式計(jì)算人工晶體屈光度后，按低于計(jì)算度數(shù)的10%的人工晶體度植入。

1.3 手術(shù)方法 全部病例均在全麻下進(jìn)行。常規(guī)行鞏膜隧道切口，Ⅰ期手術(shù)的均行前囊連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離后I/A抽吸軟核及皮質(zhì)，后囊用玻切頭環(huán)形切開并行前段玻璃體切除，囊袋內(nèi)植入人工晶體；Ⅱ期植入者，直接將人工晶體植入睫狀溝內(nèi)，如有玻璃體溢出時(shí)，及時(shí)清除。植入的均為PMMA硬質(zhì)人工晶體，光學(xué)直徑5.5～6mm。

1.4 術(shù)后弱視治療 術(shù)后1個(gè)月散瞳檢影，查患兒屈光狀態(tài)并配鏡，不合作的患兒給予3%水合氯醛口服，睡眠狀態(tài)下進(jìn)行。據(jù)屈光度給以配遠(yuǎn)用單光矯正鏡。3個(gè)月后據(jù)屈光情況再行調(diào)整，其余治療同弱視常規(guī)治療[2]。

1.5 隨診項(xiàng)目 術(shù)后1個(gè)月查裸眼視力及矯正視力；屈光度；眼軸；并發(fā)癥。以后小于3歲者，每3個(gè)月檢查1次；3歲以上者，每半年檢查1次。隨診時(shí)間1～4年，平均3.7年。比較術(shù)后初次及末次隨訪時(shí)屈光狀態(tài)、眼軸和視力變化。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后視力 末次隨訪矯正視力：0.6～0.8者39眼，占38.24%；0.2～0.5者54眼，占52.94%；≤0.1者9眼，占8.82%。

2.2 手術(shù)前后眼軸變化 術(shù)前眼軸長度：(19.04～27.07)mm，平均22.67mm；末次隨訪眼軸長度：(19.04～28.68)mm，平均23.19mm；平均眼軸增長(0.52±0.84)mm，與術(shù)前比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 術(shù)眼屈光變化 102眼術(shù)后屈光的變化趨勢均向近視方向移動(dòng)，術(shù)后初次測術(shù)眼平均屈光度為(－1.02±2.13)D，末次隨診為(－2.55±2.36)D，平均屈光度變化為(－1.53±1.00)D，與術(shù)前相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 葡萄膜反應(yīng)10例12眼，占11.76%；晶狀體光學(xué)區(qū)瞳孔夾持3例5眼(無并發(fā)癥未予處理)，占4.90%。全部病例均有不同程度的弱視。本組病例隨訪期間視軸區(qū)透明，無一例后發(fā)障形成，無角膜內(nèi)皮失代償、視網(wǎng)膜脫離和黃斑病變等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

對于兒童白內(nèi)障治療的目的在于保存或增進(jìn)視力，防止弱視的發(fā)生，建立雙眼視功能。因此，兒童白內(nèi)障手術(shù)施行得越早越好已成定論。但患兒眼球各結(jié)構(gòu)正處在迅速發(fā)育階段，尤其在出生18個(gè)月或2歲內(nèi)發(fā)育迅速，眼軸平均可增長4mm[3]；晶狀體及角膜的屈光力變化也較大。這時(shí)植入人工晶體可能會(huì)增加對眼組織的壓力而影響眼球發(fā)育及屈光漂移等嚴(yán)重問題。因此，目前認(rèn)為[4]，2歲以上適于常規(guī)行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。我們選擇2～8歲兒童作為本文的觀察對象，其中Ⅰ期植入人工晶體者26例(46眼)、Ⅱ期植入人工晶體者30例(56眼)，隨訪過程中，葡萄膜反應(yīng)10眼(占11.76%)，經(jīng)散瞳、局部應(yīng)用皮質(zhì)激素后，炎癥控制。5眼因散瞳后引起人工晶體光學(xué)區(qū)瞳孔夾持。隨訪過程中無后發(fā)障、角膜及視網(wǎng)膜等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后眼軸平均增長(0.52±0.84)mm，與術(shù)前相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后矯正視力：0.6～0.8者39眼，0.2～0.5者54眼，≤0.1者僅9眼，90%以上的術(shù)眼視力均有不同程度的提高。經(jīng)1～4年的觀察認(rèn)為，2歲以上兒童植入人工晶體后不影響眼球的平穩(wěn)發(fā)育，是一種較安全的手術(shù)方式。但術(shù)后均有不同程度的弱視存在，中度及重度弱視占61.76%，說明視覺系統(tǒng)的發(fā)育在嬰幼兒期起決定性作用，但經(jīng)早期手術(shù)及規(guī)范的弱視訓(xùn)練，對患兒術(shù)后最大限度地恢復(fù)視力、提高生活質(zhì)量及將來走向社會(huì)均有不可估量的價(jià)值，所以家長應(yīng)積極配合。

人眼的屈光狀態(tài)發(fā)育有一個(gè)正視化的過程[5]。資料[6]表明，新生兒的屈光狀態(tài)大多數(shù)為遠(yuǎn)視，隨著生長發(fā)育，遠(yuǎn)視程度逐漸降低，向正視發(fā)展。這一發(fā)育過程中主要通過角膜及晶狀體屈光度變小和眼軸伸長來實(shí)現(xiàn)。尤其是晶狀體的屈光力由出生時(shí)平均＋34.40D，降至成年時(shí)的18.8D。晶狀體屈光力的變小，是代償眼軸增長所形成屈光力變化的重要因素之一。而兒童人工晶體植入術(shù)后，人工晶體屈光力固定不變，無法有效阻止因年齡增加，眼軸變長而出現(xiàn)的近視，理論上將使人工晶體眼近視漂移變得更大，至成年，很可能發(fā)展成高度近視[7]。因此，理想的人工晶體度數(shù)不僅在近期能夠獲得較好的視力，在眼球發(fā)育完成，屈光狀態(tài)穩(wěn)定后，也能接近正視。因此，我們在給2～8歲先天性白內(nèi)障患兒植入人工晶體時(shí)，依據(jù)患兒本年齡段的生理屈光度，植入低于計(jì)算值10%的人工晶體，1個(gè)月后，經(jīng)檢影驗(yàn)光，配戴矯正眼鏡，進(jìn)行弱視訓(xùn)練。之后根據(jù)患兒遠(yuǎn)視度的逐年降低，及時(shí)調(diào)整眼鏡度數(shù)：對＜3歲者，每3個(gè)月檢查1次；3歲以上者，每半年檢查1次。隨訪1～4年，屈光度向近視變化平均為(－1.53±1.00)D，眼軸平均增長：(0.52±0.84)mm，末次隨訪屈光度為(－2.55±2.36)D，與Engedi等[8]報(bào)道：2～6歲近視化程度－1.5D、6～8歲－1.8D相近，與正常兒童的屈光狀態(tài)基本保持一致。

因此，為了補(bǔ)償兒童眼球發(fā)育帶來的近視趨勢，根據(jù)年齡植入適度欠矯的人工晶體，可使患兒在術(shù)后相當(dāng)長的時(shí)期內(nèi)維持低度遠(yuǎn)視，造成一定程度的光學(xué)離焦，有利于促進(jìn)眼球正視化的進(jìn)程及弱視的治療[9]，并可減少今后發(fā)展為高度近視的可能，同時(shí)也符合兒童正常眼的屈光狀態(tài)，即低度的遠(yuǎn)視狀態(tài)，是較理想的手術(shù)設(shè)計(jì)。

[1] 王曉莉,陳小虎,代艷.兒童白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)后的弱視治療分析[J].中國實(shí)用眼科雜志,2006,24(9):914-916.

[2] 李娜,王小莉,余敏,等.雙眼視訓(xùn)練在弱視治療中的應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué),2005,26(6):666-667.

[3] McClatchey SK,Parks MM.Theoretic refractive changes after lens implantation in childhood[J].Ophthalmology,1997,104(11):1774-1751.

[4] Yamamoto M,Dogru M,Nakamura M,et al.Visual function following congenital cataract surgery[J].Jpn Jophthalmol,1998,42(5):411-416.

[5] 徐保萃,徐國旭.眼屈光學(xué)[M].哈爾濱:黑龍江科學(xué)技術(shù)出版社,1992:145-146.

[6] Duke-Elders,Abrams D.Practice of refraction[M].9th Ed.Edinburgh,London,and New York,Churohill Livingstone,1978:67.

[7] 顧錚,宋旭東,楊文利.先天性白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)后近視漂移的分析[J].中國實(shí)用眼科雜志,2008,20(9):960-962.

[8] Enyedi LB,Peterseim MW,Freedman SF,et al.Refractive changes after pediatric intraocular lens implantation[J].Am J Ophthalmol,1998,126(6):772-781.

[9] 鐘兆貝.矯正眼鏡對遠(yuǎn)視性弱視兒童屈光演變的影響[J].中國實(shí)用眼科雜志,2005,23(7):692-693.