張燕

腰椎板截骨再植術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理

張燕

腰椎板截骨再植術(shù)；圍手術(shù)期；護(hù)理

腰椎板截骨再植術(shù)是治療腰椎管狹窄癥和腰椎間盤(pán)突出癥的一種椎管擴(kuò)大成形術(shù)。我科2007年10月～2009年10月對(duì)92例患者實(shí)行腰椎板截骨再植術(shù)，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 92例中男64例，女28例，年齡23～56歲，平均39.0歲。病程4個(gè)月～3年。92例均有不同程度腰痛和放射性下肢痛，直腿抬高試驗(yàn)均陽(yáng)性。其中間歇性跛行46例，單側(cè)下肢麻木、冷感36例，伴會(huì)陰部麻木10例。經(jīng)CT掃描確診為單純腰椎間盤(pán)突出癥39例；椎間盤(pán)突出并椎管狹窄癥32例，并神經(jīng)根管狹窄5例；椎間盤(pán)突出、椎管狹窄并假性滑椎8例；單純腰椎管狹窄癥4例；椎間盤(pán)突出、椎管狹窄及后縱韌帶骨化2例；椎管內(nèi)脂肪瘤2例。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉下取側(cè)臥位，顯露棘突及椎板，斷面呈“八”字形，將椎弓后側(cè)部分整塊取下或掀開(kāi)，切除部分內(nèi)聚的關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大神經(jīng)根管，摘除突出的椎間盤(pán)或腫瘤，充分減壓、止血，將椎板回植并稍微后移，妥善固定，使之仍覆蓋硬脊膜后方，形成管形結(jié)構(gòu)，在椎板外放置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后均行椎板外橡皮管引流24～48h。

1.3 結(jié)果 術(shù)后12～16d出院，帶腰圍康復(fù)鍛煉，36例因出院時(shí)間過(guò)短不在隨訪之列，56例隨訪10～21個(gè)月，痊愈43例，功能恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)12例，癥狀、體征較前明顯改善，功能恢復(fù)正常；無(wú)效1例，癥狀、體征無(wú)明顯改善。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組病例常因腰腿痛嚴(yán)重影響患者的工作、生活，患者治病心切，對(duì)手術(shù)又缺乏了解，常產(chǎn)生懷疑、恐懼心理。術(shù)前向患者耐心解釋?zhuān)敿?xì)說(shuō)明治療目的、方法及注意事項(xiàng)，取得其配合。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前6h禁飲食，術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg、苯巴比妥10mg。將X線片、CT片及引流袋等帶入手術(shù)室。術(shù)后恢復(fù)室準(zhǔn)備硬板床。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 回病房后安置患者臥硬板床，平臥位5～7d，以減輕切口疼痛和術(shù)后出血。指導(dǎo)并幫助患者進(jìn)行肩臀同步翻身，3～4h翻身1次，保持腰背部自然曲度，降低椎間盤(pán)壓力和防止手術(shù)部位旋轉(zhuǎn)。本組23例術(shù)后尿潴留，經(jīng)熱敷、按摩腹部后17例自行排尿，6例行導(dǎo)尿。

2.2.2 病情觀察 ①注意觀察切口滲血和引流情況，及時(shí)更換敷料。如術(shù)后3h內(nèi)引流血性液體＞300ml(正常50～200ml)，可能存在切口內(nèi)出血或硬脊膜漏，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)措施。一般24h后進(jìn)行切口換藥并拔去引流管。②了解腰腿痛改善情況。本組91例術(shù)后24h檢查，即感腰腿痛減輕或消失，其中38例癥狀、體征完全消失，53例癥狀明顯減輕。3例術(shù)后4～5d再次出現(xiàn)明顯疼痛，擬診斷為椎間盤(pán)炎，經(jīng)應(yīng)用抗生素治療7～10d后癥狀消失。

2.2.3 功能鍛煉術(shù)后3d指導(dǎo)患者做交替直腿抬高鍛煉，即雙下肢交替直腿抬高30°，持續(xù)1min，2次/d，10min/次，以防止神經(jīng)根粘連。1周后指導(dǎo)患者行五點(diǎn)式腰背肌功能鍛煉。即以枕部、雙肘、雙足為支點(diǎn)，使軀干上舉，避免扭腰運(yùn)動(dòng)，如患者感疼痛或疲勞，應(yīng)減少運(yùn)動(dòng)量和時(shí)間；根據(jù)患者切口恢復(fù)情況，一般3周后進(jìn)行三點(diǎn)式(雙足、枕部為支點(diǎn)身體上舉)腰背肌功能鍛煉，6周后進(jìn)行四點(diǎn)式(雙手、雙足為支點(diǎn)身體上舉)功能鍛煉。功能鍛煉因人而宜，循序漸進(jìn)。

2.2.4 出院指導(dǎo) 出院后在正確進(jìn)行腰背肌功能鍛煉的基礎(chǔ)上，可帶腰圍站立行走，避免彎腰搬動(dòng)物品。囑患者禁煙，以防止尼古丁影響椎體血容量，加快椎間盤(pán)退行性變。1個(gè)月后復(fù)查。

3 討論

椎間盤(pán)突出癥及椎管狹窄是骨外科常見(jiàn)癥和多發(fā)病，保守治療效果欠佳。為解除馬尾神經(jīng)與腰神經(jīng)根受壓而實(shí)行的手術(shù)方式很多，最基本的是椎板切除術(shù)，使椎管敝開(kāi)失去管狀。椎管敝開(kāi)后帶來(lái)的問(wèn)題，一是破壞后引起腰椎不穩(wěn)[1-2]，二是硬脊膜與后方肌肉形成瘢痕粘連產(chǎn)生癥狀[3]。國(guó)內(nèi)外近20年來(lái)有許多防止粘連的研究，曾試用各種材料作間隔物，如各種薄膜或人工椎板、移植脂肪組織等，都不能代替自體椎板。椎管擴(kuò)大成形術(shù)是截?cái)嚓P(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)椎板，將椎弓后側(cè)部分整塊取下或掀開(kāi)，術(shù)后將椎板回植并使之仍覆蓋硬脊膜后方，形成管形結(jié)構(gòu)，可有效地防止椎板敝開(kāi)帶來(lái)的問(wèn)題。

護(hù)理人員正確護(hù)理患者的前提是熟悉解剖結(jié)構(gòu)和了解整個(gè)手術(shù)過(guò)程，這樣才能做到有的放矢。腰椎板截骨再植后，骨斷面有一個(gè)骨折愈合期，而骨折愈合分3期[4]，即血腫機(jī)化形成期、原始骨痂形成期、骨痂改造塑形期。本組針對(duì)術(shù)后不同時(shí)期，正確地翻身和功能鍛煉，對(duì)防止術(shù)后神經(jīng)根粘連和改善小關(guān)節(jié)功能有一定作用。

[1]王永惕,陳增海,李牧,等.腰椎管擴(kuò)大成形術(shù)—椎板截骨再植與棘突植骨的臨床應(yīng)用[J].中華骨科雜志,1995,15(10):644.

[2]趙寶麟.脊柱不穩(wěn)癥[J].中華骨科雜志,1991,11(4):331.

[3]陸裕樸,王全科,李稔生.等.腰椎間盤(pán)突出癥和椎管狹窄癥的手術(shù)并發(fā)癥[J].中華骨科雜志,1992,12(6):241.

[4]杜克,王守志,骨科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:195.

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.19.107

271200 山東省新泰市人民醫(yī)院 (張燕)