褚建國 黃鶴 孫鵬 孫曉麗

自20世紀90年代初，金屬血管內支架在世界范圍內開始廣泛應用于臨床以來，也不過短短十幾年的時間，但其發(fā)展速度之快、應用的范圍之廣，使用量之大，在同期出現(xiàn)的醫(yī)療器械中無一能與之匹敵。到目前為止它與Seldinger技術、球囊導管一樣被列為介入放射學技術的三大里程碑。

我們知道，金屬血管內支架從釋放方式看，分為自膨式和球囊膨脹式兩種。不同種類的支架適于不同部位的血管。TIPS術中所用支架與其它金屬血管內支架基本一樣，所不同的應用部位的差異。由于TIPS技術特定部位的限制，在肝內只能用自膨式支架，TIPS技術早期我們也曾有使用過球囊膨脹式支架，如采用高原子序數(shù)的金屬鉭絲編制而成的Strckerstent支架，該支架的透視下可視性極佳，但鉭絲非常柔軟，難以抵抗和支撐肝體積進行性萎縮的壓迫和分流道較大角度的折曲出現(xiàn)早期分流道閉塞而放棄使用。另外，由于該支架是球擴式釋放方式，支架本身沒有自膨力，與肝實質間幾乎沒有摩擦系數(shù)，當門靜脈壓力超過50cmH2O以上時，支架釋放后極易被沖走移位。術后一年復查，支架形態(tài)與TIPS術時相比可謂面目皆非，慘不忍睹?；仡櫄v史，90年代初，我們還曾在TIPS術中用過“Z”型或改良的spiral“Z”stent支架，可視性雖好，但過強的形態(tài)恢復力將支架兩端均牢牢嵌入肝靜脈和門靜脈壁內，分流道的早閉也實屬無奈。該支架實在不適合TIPS術的肝內應用。學費是要交的，彎路是必走的，那就要看是否早點步入拐點并踏上坦途。

目前，自膨式支架從材質看，主要分為鎳鈦溫度記憶合金及醫(yī)用316L低碳不銹鋼兩種，但后者的應用日益減少。從結構上看，鎳鈦合金分為激光鏤刻和編織兩種。前者每一節(jié)均可視為一個小單元，在肝實質彈性回縮外力的作用下，支架不能作為一個整體對外力進行抵抗，每一小節(jié)的外力屈從性，即可造成支架腔內的分流道凸凹不平，尤其在角度較大的分流道內常出現(xiàn)折曲。這在隨訪造影時經常見到。這倒不是鎳鈦合金材質本身的問題，而是鎳鈦合金管在經過鏤刻加工后的結構力學所造成的，鎳鈦合金絲編制的支架現(xiàn)在已經很少使用了，支架加工的主流工藝是激光鏤刻。

鎳鈦合金的X線阻光性極差，支架壁越薄可視性越差，在TIPS術中定位及其釋放過程中就越困難，即使在分辨率較高的平板DSA設備下釋放，亦常常需要將導管室的照明燈全部熄滅，仔細觀察支架兩端的marker點，尚只能看個大概，遇此必須依靠術者的經驗和球囊切跡點片留下的“B”點標記，在選定支架長度的前提下釋放，在某種程度上帶有盲目的色彩。在經過了18年TIPS的臨床實踐，我們認為，肝區(qū)以及上腹部是全身密度最高、最厚的部位，加之此類患者常帶有大量的腹水，真可謂“雪上加霜”，應用在此部位的支架，對可視性的要求較高。釋放時，看不清支架就可能將支架錯放位置，支架遠端極可能進入門靜脈主干過深而近端卻未與肝靜脈搭界，反之亦然。

經18年的臨床觀察，TIPS分流道的支架直徑，最后基本定型在10mm，較大或過小的支架直徑均可造成較多的術后并發(fā)癥。據(jù)我們所知，在早期技術時有人曾使用12mm直徑的支架，肝性腦病的發(fā)生率較高，也有人使用過與支架同直徑（12mm）的球囊進行分流道擴張，卻未發(fā)生嚴重的肝性腦病，這是因為在1990年代TIPS技術早期，肝內門靜脈穿刺針數(shù)普遍在幾十針以上，由于在肝內反復穿刺，對肝實質造成了嚴重損傷，其修復過程中的纖維組織替代及假性內膜的過渡增生使支架內過早狹窄而限制了門-體靜脈的血液分流量。1995年后，我們采用了“小球囊大支架”的方案，即分流道擴張球囊與支架直徑不同的原則，球囊直徑（8mm）小于支架直徑（10mm），在支架釋放后最初2～3個月內，由于球囊直徑的限制，分流道僅為8mm，支架釋放后在分流道內的形態(tài)呈啞鈴狀，經2～3個月后支架自膨脹恢復到其設計直徑時，此時分流道支架內表面形成1.5～2mm厚的假性內膜，所以分流道內的直徑始終處于相對穩(wěn)態(tài)，這種動態(tài)的支架內徑變化，使本組TIPS術后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少，遠期療效進一步提高。

鑒于TIPS是位于肝臟內操作的介入技術，特定部位的高密度及厚度與全身其它部位顯著不同。這就要求TIPS術中應選用可視性好的自膨式支架，而自膨式支架以金屬絲編織的網(wǎng)管狀為佳，最具代表性的支架是Wallstent支架，該支架具有整體徑向膨脹力和良好的分流道順應性，在支架定位中不但金屬marker及支架本身清晰可見，而且當支架已釋放55%感覺不滿意時，仍可將其收回重新定位釋放。但是這種支架已經很難找到了，316L低碳不銹鋼絲的可視性極佳，無論在周圍光線如何干擾均清晰可辨。它具備TIPS的所有要求。3200余例TIPS中，只有Wallstent未出現(xiàn)過因術中支架定位或釋放不準確而需另加第二根支架的情況。但Wallstent支架亦存在釋放后大幅度短縮的弊端，難以十全十美。

近十年來，隨著支架材質的趨同化，較小直徑支架的材質基本上均采用具有溫度記憶特性的鎳鈦合金，這種在一根鎳鈦合金管上進行鏤刻成網(wǎng)狀的支架，由于管壁較薄，只有0.1-0.15mm，金屬機械強度較弱，用于全身其他部位的血管內均無問題，但用于TIPS分流道內極易因金屬疲勞而折斷。主要原因是：TIPS分流道位于膈下的肝臟內，支架置入后，隨著不停地呼吸運動（16～20次/mm），支架金屬本身將產生金屬疲勞而折斷，折斷處常見于肝靜脈端，折斷后的支架形態(tài)成直角，殘余連接部分繼續(xù)隨呼吸上下擺動，由于支架內表面已覆蓋了一層假性內膜，所幸支架折斷部分尚未完全脫離而迷走。但分流道的分流作用已經喪失，出現(xiàn)了分流道機能障礙，隨之門靜脈高壓相關并發(fā)癥再次出現(xiàn)，甚至靜脈曲張破裂大出血而死亡。

上述情況的發(fā)生，TIPS，也只有TIPS可以經常見到，當然，這種情況亦偶見于“Z”型下腔靜脈支架的近心端，下腔靜脈支架的金屬疲勞的位置是在支架的節(jié)與節(jié)的連接金屬絲的焊點處折斷，金屬絲本身并不折斷，其形狀是支架散開、膨脹，導致右心出現(xiàn)早搏等心律不齊癥狀。這是其特定的部位及不間斷的呼吸運動產生金屬疲勞所致。但是，我們在跨膝關節(jié)動脈的狹窄或閉塞的病變處的支架血管成形術后，經大量病例隨訪統(tǒng)計，尚未發(fā)現(xiàn)鎳鈦合金支架折斷的現(xiàn)象。這與支架金屬壁的反復折曲的頻率、次數(shù)及幅度以及是堅硬的肝實質還是正常軟組織有關，所以，可以總結出：但凡位于膈下受呼吸運動影響較大的支架，尤其用于乙肝后肝硬變的肝組織中的支架，金屬疲勞后折斷的發(fā)生率較高。

解決方案：門靜脈左支襯層支架置入法，隨著TIPS術后發(fā)生支架折斷的病例的增加，術式的選擇提到議事日程。是仍然穿刺門靜脈右支建立折角較大的分流道？還是穿刺門靜脈左支建立較為直順的分流道？在那個年代，技術成功率是第一位的，術中不是指哪打哪兒，而是碰上了算。經過反復印證選擇了后者。另外1990年代的裸支架價格均在1.7-1.9萬元上下，覆膜支架的價格更是高不可攀，不敢問津。所以，只能采用Wallstant支架，這種支架由64根316不銹鋼絲編制而成，絕不會出現(xiàn)金屬疲勞而折斷的現(xiàn)象。但最大的問題是該支架置入后在分流道內的30%以上的短縮以及強大的金屬橈性使支架短時間內彈回設計形態(tài)，使支架兩端分別嵌入肝靜脈上壁及門靜脈某分支的下壁內，造成支架被“蓋帽”現(xiàn)象，促使分流道早期閉塞。術式的改變是盡可能穿刺門靜脈左支，形成近于順直的分流道形態(tài)，使呼吸產生的上下運動力與支架軸向一致。摒棄原始的經右肝靜脈穿刺門靜脈右支的方法，因為這種方法所產生的分流道呈銳角，支架近心端因位于右肝靜脈內，與呼吸產生的上下運動力垂直，隨呼吸而上下擺動，此時，乙肝后肝硬變的肝實質近于刀鋒對纖薄的鎳鈦合金支架壁進行切割，常見于肝體積極度萎縮且具有相當韌度的肝臟。此類患者一般TIPS術后2-3個月后鎳鈦合金支架即可被折斷。襯層支架是在上述術式改變的基礎上將兩根裸支架同軸置入，兩根支架間形成一種襯層結構，隨呼吸運動時，兩支架間的微小移動可將呼吸上下運動力進行分解和抵消，同時加厚了的支架壁可以抵抗金屬疲勞度，減少了支架折斷發(fā)生的幾率。

關于覆膜支架，目前可得到的覆膜支架的種類、規(guī)格較少，由于支架兩端的裸區(qū)較短（2mm），支架置入分流道內常出現(xiàn)屏蔽相鄰血管血流的情況，將部分性分流變成完全性分流，肝性腦病的發(fā)生率較高，這主要發(fā)生在肝內門靜脈分叉的位置。而覆膜支架術后狹窄或閉塞出現(xiàn)在肝靜脈端時，由于沒有緩沖的余地，TIPS分流道立即產生盲端，門靜脈高壓迅速發(fā)生，一系列門靜脈高壓相關并發(fā)癥短時間出現(xiàn)，臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)：位于血流沖擊較大部分的裸支架網(wǎng)眼是沒有假性內膜覆蓋的，因此當支架出現(xiàn)極度狹窄或閉塞時，這些網(wǎng)眼將會起到分流代償作用，所以我們在TIPS隨訪造影時會發(fā)現(xiàn)支架端后已閉塞，而造影劑卻從支架網(wǎng)眼分流的造影征象，所測門靜脈壓力并不高，這種網(wǎng)眼分流代償現(xiàn)象起到緩沖門靜脈高壓迅速回升的作用。3200余例TIPS術所用覆膜支架不足30例，這包括1990年代的Cregerstent，Wallgraft，F(xiàn)luency等覆膜支架，當下專門用于TIPS的戈爾Gore stent-graft支架還未通過中國國家醫(yī)藥管理局的批準，上市時間待定。北京裸支架招標價不足原來價格的1/2，襯層支架方案的費用并不高，使襯層支架的實施變?yōu)榍袑嵖尚小Ｋ裕r層支架術式方案無疑是目前一種最佳選擇。另外，肝小靜脈閉塞癥患者行兩步法嫁接支架“吻合”建立門-腔分流術時，肝內分流道支架需與下腔靜脈在支架縫隙中嫁接，所以單壁支架更是難以支撐，所以襯層支架技術方案具有較高的性價比。有一點需要澄清的是，TIPS仍是目前集成度、難度最高的技術，駕馭該技術的重要因素仍是術者本人，而不是器材或支架本身，一種支架或某種器材能帶來某個項目的第二個“春天”的話，在根本就沒有“冬天”的醫(yī)生那里是不是感到有點兒暈呢？

目前無論何種材質制成的支架，其生物相容性和理化特性都較為穩(wěn)定。本組TIPS尚未見支架排異反應的現(xiàn)象。但在兩根支架進行襯層時，其支架最好選用同種材質、同型號及同規(guī)格的支架，因為不同的材質具帶有不同的電荷，會對帶有負電荷的血小板產生生物電的紊亂干擾。