宋惠萍

宮頸機(jī)能不全亦稱宮頸內(nèi)口關(guān)閉不全、子宮頸內(nèi)口松弛癥，是先天性發(fā)育不良或后天性子宮頸損傷所致，是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的常見原因。其發(fā)生率為0.27%～1.84%[1]。自2004年8月～2008年6月，我科共收治宮頸機(jī)能不全患者11例，在孕16～20周進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)，并配合藥物治療取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 11例患者系在我科就診并確診為宮頸機(jī)能不全的住院孕婦，年齡26～35歲，平均年齡28歲，孕次2～6次，有反復(fù)性晚期流產(chǎn)史或早產(chǎn)3次或以上者1例，晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)2次者3例，晚期流產(chǎn)1次者4例，中孕引產(chǎn)宮頸裂傷2例，足月順產(chǎn)1例，其中雙胎妊娠1例，均有人工流產(chǎn)史。

1.2 診斷依據(jù) 具有以下其中一項(xiàng)，結(jié)合病史確診：(1)有宮頸損傷史，有兩次以上晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史；(2)非孕期8號(hào)宮頸擴(kuò)張器順利通過宮頸內(nèi)口；(3)妊娠沒有明顯腹痛，但宮頸明顯縮短伴宮頸軟化，甚至宮口開大2cm以上；(4)宮頸陳舊裂傷達(dá)陰道穹隆者；(5)妊娠15～20周B超示：宮頸長(zhǎng)度≤20mm，宮頸內(nèi)口寬度＞15mm或示宮頸內(nèi)口擴(kuò)張呈Y型及V型[2]。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)時(shí)間 一般選擇妊娠16～20周間進(jìn)行。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)B超檢查排除胎兒畸形、死胎，了解宮頸長(zhǎng)度、宮頸內(nèi)口寬度及胎囊楔形嵌入情況。(2)入院前常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、白帶常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、C反應(yīng)蛋白，如有滴蟲、念珠菌感染者行對(duì)癥治療。(3)術(shù)前2d口服硫酸沙丁胺醇片4.8mg，每日3次，維生素E 100mg，每日2次，每日靜滴25%硫酸鎂30ml+5%葡萄糖500ml，碘伏抹洗外陰。

1.3.3 手術(shù)方法 麻醉 術(shù)前排空膀胱行骶管麻醉，取頭低臀高膀胱截石位。常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸，鋪無(wú)菌巾再次消毒并擦去分泌物及血跡，以陰道拉鉤暴露宮頸，宮頸鉗向下輕輕牽引宮頸前后唇，用圓針、雙股10號(hào)絲線，在宮頸陰道部頂端縫合，從1點(diǎn)進(jìn)針，穿透粘膜，深達(dá)宮頸肌層2/3，由11點(diǎn)出針，套長(zhǎng)約1cm硅膠管后于8點(diǎn)進(jìn)針6點(diǎn)出針，再套1cm長(zhǎng)硅膠管后于4點(diǎn)進(jìn)針2點(diǎn)出針，避開3點(diǎn)和9點(diǎn)的血管叢，縫合過程中針尖方向盡量指向膀胱溝上方于頸管段出針，使縫合部位更靠近宮頸內(nèi)口，在前穹隆打結(jié)，打結(jié)后使宮頸外口可容成人指尖約0.5cm，留尾線3cm，以備拆線時(shí)牽拉。術(shù)后留置導(dǎo)尿管，手術(shù)歷時(shí)10～15min。

1.4 術(shù)后處理 臥床1周，每日監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓，保持外陰清潔，留置尿管2d，半流質(zhì)飲食，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后3d口服硫酸沙丁胺醇片4.8mg，每日3次，并每日靜滴25%硫酸鎂30ml+5%葡萄糖500ml，抑制宮縮，預(yù)防手術(shù)刺激流產(chǎn)，復(fù)查血常規(guī)，白帶常規(guī)及C反應(yīng)蛋白無(wú)感染，術(shù)后1周無(wú)產(chǎn)兆可出院。孕期禁房事，避免重體力勞動(dòng)，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，孕37周住院待產(chǎn)，拆除縫線。有分娩產(chǎn)兆者隨即拆線。

2 結(jié)果

其中8例于孕37～38周拆線，6例順產(chǎn)分娩，2例剖宮產(chǎn)(1例為臀位，1例為妊娠期高血壓疾病)，新生兒娩出狀況良好；1例因雙胎孕23+周其中1例胎膜早破導(dǎo)致胎兒死亡，發(fā)動(dòng)宮縮無(wú)法抑制后給予拆線，晚期流產(chǎn)；1例因?qū)m頸陳舊性裂傷較深于孕25+周胎膜早破發(fā)動(dòng)宮縮給予拆線，晚期流產(chǎn)；1例孕34周早產(chǎn)臨產(chǎn)，拆線后順產(chǎn)分娩1女嬰，體重2.3kg，存活?？偝晒β蕿?1.8%。

3 討論

宮頸機(jī)能不全是由于宮頸內(nèi)口纖維組織及肌纖維斷裂，致使子宮峽部括約功能降低，隨著妊娠的進(jìn)展，宮內(nèi)壓增高，宮頸內(nèi)口呈病理性擴(kuò)張和松弛，羊膜囊可自宮頸內(nèi)口突出，誘發(fā)宮縮甚至胎膜早破而發(fā)生早產(chǎn)，是導(dǎo)致復(fù)發(fā)性晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的常見原因。此種反復(fù)流產(chǎn)多發(fā)生于相同的妊娠月份，而且無(wú)明顯的流產(chǎn)先兆，胚胎突然完整娩出。我科適時(shí)采用絲線套以硅膠管環(huán)扎縫合宮頸并配合保胎治療宮頸機(jī)能不全可預(yù)防流產(chǎn)早產(chǎn)使妊娠維持足月或接近足月，對(duì)優(yōu)生及保護(hù)婦女身心健康起到重要作用。此方法優(yōu)點(diǎn)在于操作簡(jiǎn)單，出血少，縫合穿透宮頸漿肌層打結(jié)后較牢靠，套以硅膠管優(yōu)點(diǎn)在于可以防止絲線嵌入宮頸組織，以免引起宮頸損傷，縫線松弛以及子宮頸缺血壞死，而且拆線時(shí)易于尋找線結(jié)。但要注意：(1)手術(shù)最好預(yù)防性進(jìn)行，如緊急情況下手術(shù)失敗率較高[2]，孕周選擇在16～20周效果較好，孕周過晚，術(shù)中出血量相對(duì)較多，尤其當(dāng)有宮頸幾乎展平，子宮頸口擴(kuò)張，甚至羊膜囊彭出者易發(fā)生胎膜早破，導(dǎo)致失去治療機(jī)會(huì)。(2)宮頸環(huán)扎術(shù)與單純期待療法在預(yù)防早產(chǎn)中，宮頸環(huán)扎術(shù)者產(chǎn)后發(fā)熱比例增加[3]，故術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行陰道，宮頸分泌物檢查和培養(yǎng)，對(duì)存在感染者，先給予對(duì)癥治療，控制后再手術(shù)，術(shù)中必須嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。(3)術(shù)中縫線松緊要適宜，過緊易導(dǎo)致循環(huán)障礙宮頸組織壞死。(4)術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查超聲，以2～4周檢查一次為宜，嚴(yán)密觀察宮頸變化。一定要交待病情并加強(qiáng)孕期保健，避免重體力勞動(dòng)，以免宮內(nèi)壓過高誘發(fā)宮縮導(dǎo)致流產(chǎn)。(5)應(yīng)注意拆線時(shí)機(jī)的選擇：術(shù)后妊娠期任何階段出現(xiàn)宮縮，孕婦應(yīng)及時(shí)來院就診，經(jīng)治療宮縮不能抑制者應(yīng)拆除縫線，否則以孕足月37周有產(chǎn)兆時(shí)拆線，以免損傷宮頸。

[1]時(shí)春艷,楊慧霞.宮頸超聲檢測(cè)在早產(chǎn)預(yù)測(cè)和診治中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)刊,2003,38(7):17-19.

[2]曹擇毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:325-326.

[3]Odibo AO,Elkousy M,Ural SH,et al.Prevention of preterm birth by cervical cerclage compared with expectant management:a systematic review [J].Obstet Gynecol Surv,2003,582:130-136.