張弘

對在校醫(yī)學(xué)生開展全科醫(yī)學(xué)教育的思考

張弘

全科醫(yī)學(xué)教育；醫(yī)學(xué)生

近年來，醫(yī)患矛盾成為社會矛盾的重要方面，成為人們關(guān)心的熱點問題。為解決我國群眾“看病難、看病貴”問題，2009年我國頒布了《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，2009～2011年重點抓好五項改革：一是加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，二是初步建立國家基本藥物制度，三是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，四是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化，五是推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點。推進(jìn)五項重點改革，旨在著力解決群眾反映較多的“看病難、看病貴”問題。推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，將全體城鄉(xiāng)居民納入基本醫(yī)療保障制度，切實減輕群眾個人支付的醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。其中《意見稿》突出了農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的重要性，并首次提出城市衛(wèi)生服務(wù)體系要以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的分工協(xié)作機制。一般診療下沉到基層，逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。這些政策都是發(fā)達(dá)國家較為成功的做法，如配套措施得力，將分流部分大醫(yī)院的就診人群，緩解看病難現(xiàn)象，同時為基本藥物制度的實施提供制度保障。從這點看重點突出了社區(qū)醫(yī)療的重要性，是解決現(xiàn)有醫(yī)患矛盾的好方法，但社區(qū)醫(yī)師培訓(xùn)還不完善，盡管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)近年來發(fā)展較快，但面臨嚴(yán)重的“先天不足”，2007年社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)完成診療人次僅占當(dāng)年全國診療人次的不到10%，現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)師培訓(xùn)還是在原有基層醫(yī)師再培訓(xùn)階段，社區(qū)醫(yī)師水平參差不齊，培訓(xùn)的結(jié)果不盡如人意，同發(fā)達(dá)國家成熟的做法間有很大差距，因此規(guī)范的培訓(xùn)是全科醫(yī)學(xué)教育的必由之路，因此對醫(yī)學(xué)院在校學(xué)生的全科醫(yī)師培訓(xùn)顯得尤為重要，現(xiàn)對醫(yī)學(xué)院校開展全科醫(yī)學(xué)教育談?wù)勛约旱恼J(rèn)識及思考。

1 課程設(shè)置

全科醫(yī)學(xué)是致力于所有年齡人群綜合醫(yī)療保健的醫(yī)學(xué)專業(yè)，它是一種初級保健的形式，為個體或家庭提供持久的、綜合的醫(yī)療保健。它是基于家庭及社區(qū)的范疇，著重疾病預(yù)防和發(fā)展。根據(jù)世界家庭醫(yī)師組織的要求，全科醫(yī)學(xué)是為在家庭及社區(qū)范疇之內(nèi)的個人提供個人的、持久的、綜合的保健。全科醫(yī)學(xué)的特殊性在于它關(guān)注外界因素對一個人整個一生各個階段有什么影響[1]。全科醫(yī)師必須具備良好的醫(yī)患溝通能力，具備心理學(xué)知識，是很好的醫(yī)學(xué)教育者、管理者，而不是只會看?？萍膊〉尼t(yī)師。全科醫(yī)學(xué)是一門新興的學(xué)科，它對醫(yī)生的要求更加高，不僅要有過硬的、全面的專業(yè)知識，還要具備高尚的品格，、豐富的生活經(jīng)驗和卓越的管理才能。所以醫(yī)學(xué)生在校期間就應(yīng)該進(jìn)行觀念的灌輸，對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)并不在于培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師[2]，在于全科意識的形成。在校期間可設(shè)置醫(yī)患溝通技巧課程、心理學(xué)，如何形成臨床思維，人文社會科學(xué)課程，使學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)的重要性有清楚的認(rèn)識，認(rèn)同全科醫(yī)學(xué)的工作，即使畢業(yè)后未從事全科醫(yī)學(xué)工作，對全科醫(yī)學(xué)也有支持的態(tài)度，利于全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。現(xiàn)在社會對醫(yī)生冷漠對待患者抱怨不斷也是醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生缺乏此類課程的反應(yīng)，這正是我國醫(yī)學(xué)教育欠缺之處。應(yīng)使學(xué)生建立大醫(yī)觀念，一個醫(yī)師面對的不只是一個患者，而是這個患者背后的家庭，工作和社會；使學(xué)生在生物-心理社會醫(yī)學(xué)模式下進(jìn)行醫(yī)療活動，這更符合現(xiàn)代社會需求。

2 授課教師的要求

授課教師觀念及水平直接影響學(xué)生知識的獲得，如果授課教師都沒有全科醫(yī)學(xué)概念，何談全科醫(yī)學(xué)教育。因我國全科醫(yī)學(xué)起步較晚，及其極其缺乏全科醫(yī)學(xué)的專職教師，很多教師是從事公共衛(wèi)生教育的工作，畢竟不同于系統(tǒng)培訓(xùn)的教師，所以對教師的培養(yǎng)是當(dāng)務(wù)之急。我國僅上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部及首都醫(yī)科大學(xué)等少數(shù)學(xué)校設(shè)立全科醫(yī)學(xué)部，開展全科醫(yī)學(xué)教學(xué)與研究。其他院?？赏_展全科醫(yī)學(xué)教育的院校學(xué)習(xí)或到發(fā)達(dá)國家出國學(xué)習(xí)成熟的教學(xué)經(jīng)驗，少走彎路。

國外有一種很好的培養(yǎng)全科醫(yī)生教師的方法叫巴林特小組，這種方法可使不善溝通與交流的醫(yī)生成為優(yōu)秀的教育者。1954年，邁克爾巴林特寫了第一篇關(guān)于如何培訓(xùn)全科醫(yī)生理解精神分析的報告，發(fā)表在《英國醫(yī)學(xué)期刊》上，題為“對全科醫(yī)生培訓(xùn)心理治療”。三年后，巴林特發(fā)表了其經(jīng)典著作《醫(yī)生，病人及疾病》(＜The doctor, h is patient and the illness＞)。隨后幾十年里，在歐洲乃至全世界，這種精神分析思考的訓(xùn)練方法被稱為巴林特小組，距離今天已經(jīng)50年過去了，我想這個特殊的時間應(yīng)該可以提醒我們這種臨床方法無論是對以病人為中心的醫(yī)學(xué)、還是對于動力性的心理治療都具有重要性。來自于臨床經(jīng)驗的一個重要的觀點是，來咨詢?nèi)漆t(yī)生或?qū)？漆t(yī)生的病人經(jīng)常不是由于最初的軀體疾病感到痛苦，事實上他們用軀體的方式，并以軀體的語言提出了精神和社會的沖突，或是創(chuàng)傷。病人和醫(yī)生一樣都沒有意識到這一機制。如果醫(yī)生沒有意識到這一點，這便形成對溝通和互動的干擾。通常情況下，醫(yī)生觀察他的病人只用自然的科學(xué)教育的視角，這會導(dǎo)致錯誤的或只是癥狀的診斷，而不是復(fù)雜的、對因果關(guān)系的診斷。病人也許會不滿，因為他們?nèi)愿械酵纯啵虼怂麄儗χ委煵⒉煌耆駨?。病人的這些感覺也影響到了醫(yī)生，由于幫不上忙，醫(yī)生也感到不滿意。巴林特小組具體的方法是8～10名學(xué)員組成一個小組，圍成圈坐，共同討論一個案例病人的心理問題、人格問題、醫(yī)患關(guān)系問題、病人的家庭關(guān)系、同事關(guān)系等。這種討論可以認(rèn)識患者的心理問題以及醫(yī)生對患者心理問題的反應(yīng)，能夠不斷地讓醫(yī)生通過小組活動來探索和驗證心理因素在治療疾病上發(fā)揮的積極或消極作用，并且能敏銳地感覺到情感因素和人格特征對醫(yī)患關(guān)系的影響，能夠讓全科醫(yī)生養(yǎng)成與同事交流，迎接各種挑戰(zhàn)的職業(yè)習(xí)慣。

這種方法在國內(nèi)實施的還很少，從事全科醫(yī)學(xué)教育的醫(yī)務(wù)工作者還需不懈努力及學(xué)習(xí)。

3 醫(yī)學(xué)院校領(lǐng)導(dǎo)者觀念更新

根據(jù)現(xiàn)在我國醫(yī)療的供需矛盾，醫(yī)學(xué)院校建立全科醫(yī)學(xué)系勢在必行，把疾病消滅在萌芽狀態(tài)，減少醫(yī)療資源耗費是利國利民的大事。所以應(yīng)從基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育開始進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)教育。這需要做為作為醫(yī)學(xué)院校的領(lǐng)跑者具有全科醫(yī)療觀念，具有前瞻意識，建立全科醫(yī)學(xué)系，加強學(xué)科建設(shè)，培養(yǎng)合格的師資隊伍，使我國本科階段的全科醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。建立全科醫(yī)學(xué)教學(xué)基地，把具有豐富全科醫(yī)學(xué)經(jīng)驗的基層醫(yī)師經(jīng)授課培訓(xùn)后請進(jìn)課堂教授全科醫(yī)學(xué)課程等，讓全科醫(yī)學(xué)教育不走形式，使在讀醫(yī)學(xué)生具有較高的全科醫(yī)療基礎(chǔ)知識為畢業(yè)后的全科醫(yī)學(xué)教育打好基礎(chǔ)。

現(xiàn)在我國一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)建立全科醫(yī)學(xué)系或全科醫(yī)學(xué)中心已十余年，已積累了一定經(jīng)驗，這不乏國家政策的制定及醫(yī)學(xué)院校領(lǐng)導(dǎo)者觀念的更新，全科醫(yī)學(xué)的道路任重而道遠(yuǎn)，但有一分耕耘就有一分收獲。

4 全科醫(yī)生就業(yè)問題影響在校學(xué)生全科醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)

全科醫(yī)學(xué)是發(fā)展的必然趨勢，但現(xiàn)在我國全科醫(yī)師就業(yè)形式不容樂觀，有資料表明五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)后進(jìn)入社區(qū)從事全科醫(yī)學(xué)工作的不足10%，而國外醫(yī)學(xué)生大部分選擇全科醫(yī)學(xué)專業(yè)[3]。為什么會出現(xiàn)這種現(xiàn)象？首先是社區(qū)醫(yī)療質(zhì)量不高，人們往往不愿意去社區(qū)醫(yī)院就診，即使是小病，諸如感冒之類的，也要去大醫(yī)院。即使我們培養(yǎng)出合格全科醫(yī)師也不愿意到社區(qū)工作，認(rèn)為自己學(xué)到的知識無用武之地，加之社區(qū)工作較到綜合醫(yī)院工作收入低，久而久之仍然不能形成“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的就診方式。也就是健康管理和疾病管理都做不好的尷尬境地。健康管理不僅僅是一個概念，也是一種方法，更是一套完善、周密、人性化的服務(wù)，其目的是讓健康人更好地?fù)碛薪】担３纸】?，讓有病的人盡快的地恢復(fù)健康、增進(jìn)健康，并節(jié)約開支和有效合理的利用現(xiàn)有的醫(yī)療資源，通過健康投資實現(xiàn)降低健康消費。但同樣在發(fā)達(dá)國家也有類似情況出現(xiàn)，有報道稱即使初級保健需求在逐年增加，在美國醫(yī)學(xué)生選擇初級保健既全科醫(yī)學(xué)的人數(shù)在逐年下降[4]。造成此現(xiàn)象的主要原因是由于學(xué)習(xí)期間貸款在從業(yè)后因收入低于支出難以償還，尤其在從事此行業(yè)的前3-～5年。我想這是我們共同面對的社會問題。其次，百姓就診觀念未改變，認(rèn)為只有到大醫(yī)院才能看好病，其實大醫(yī)院接診壓力大，醫(yī)師不可能有太多的時間對待每一個患者，對于如何健康教育、慢性疾病管理還需社區(qū)醫(yī)生的工作。所以我國還需對群眾進(jìn)行觀念改變的宣傳教育。

全科醫(yī)學(xué)教育在我國起步較晚，需要做的工作還很多，全科醫(yī)學(xué)發(fā)展是必然趨勢，抓好在校醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)教育對我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展有重要影響和深遠(yuǎn)意義。

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132011 北華大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科（張弘）