孫婷婷，楊劍

（1. 重慶市永川區(qū)兒童醫(yī)院，重慶 402160；2.重慶市永川臥龍醫(yī)院 骨科，重慶 402160）

0 引言

股骨頸骨折為外科創(chuàng)傷所致的常見(jiàn)骨折之一，以下肢縮短、外展、外旋畸形等為臨床特點(diǎn)，若未及時(shí)治療可合并股骨頭缺血壞死有影響患者生活質(zhì)量[1]。據(jù)悉股骨頸骨折是直接或間接暴力導(dǎo)致股骨頭以下、股骨頸基底部以上發(fā)生骨折，多見(jiàn)于老年人群，而近年隨著人口老年化速度加快，機(jī)體相關(guān)功能出現(xiàn)退化、臟器功能弱化，導(dǎo)致骨質(zhì)流失增加股骨頸發(fā)生率[2]。手術(shù)為治療該病最佳方案，但老年人群機(jī)體免疫力、抵抗力較差，且合并冠心病、高血壓等基礎(chǔ)性疾病，因此其對(duì)麻醉效果要求較高，既往老年人群手術(shù)中選擇氣管插管麻醉，雖可達(dá)到理想效果但圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，鑒于此需尋求更有效麻醉方案[3]。近年腰硬聯(lián)合麻醉已被應(yīng)用于老年下肢骨折手術(shù)中，為明確其在該病治療中價(jià)值，本文遴選收治的老年股骨頸骨折手術(shù)患者100例進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料。納入2020年1～12月收治的100例老年股骨頸骨折手術(shù)患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組50例，觀察組中男28例，女22例，平均年齡（68.41±1.14）歲，平均體重（60.71±1.25）kg，ASA分級(jí)：35例Ⅱ級(jí)、15例III級(jí)；對(duì)照組中男27例，女23例，平均年齡（68.44±1.11）歲，平均體重（60.72±1.21）kg，ASA分級(jí)：34例Ⅱ級(jí)、16例III級(jí)，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)P＞0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)II-III級(jí)者，無(wú)藥物禁忌證者，肝腎功能正常者，知曉本次研究目的，并簽署“知情同意書”者，腰椎及腰部無(wú)嚴(yán)重疾病者，臨床資料齊全者，無(wú)血液系統(tǒng)疾病者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料丟失者，腰椎急性或存在嚴(yán)重感染者，年齡＜60歲者，合并嚴(yán)重心腦血管疾病者，自愿退出本次研究者，嚴(yán)重臟器功能損傷，精神及心理疾病者。

1.2 方法。納入研究100例患者若合并基礎(chǔ)性疾病，在手術(shù)實(shí)施前需對(duì)血糖、血壓進(jìn)行控制，而后選擇麻醉、手術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)照組選擇全身麻醉：靜脈注射0.8 mg/kg阿曲庫(kù)銨（H10970027，江蘇恒瑞醫(yī)藥，30 mL∶150 mg）、0.2 mg/kg依托咪酯（H32022379，江蘇德源藥業(yè)，10 mL∶20 mg）、0.07mg/kg咪達(dá)唑侖（H20143222，江蘇恩華藥業(yè)，10 mL: 50 mg）和4 ug/kg舒芬太尼（H20080426，IDT Biologika GmbH，5 mL∶375μg），3 min后給予其氣管插管機(jī)械通氣，術(shù)中靜脈泵注丙泊酚，根據(jù)實(shí)際情況推注阿曲庫(kù)銨、舒芬太尼維持麻醉，術(shù)后根據(jù)其實(shí)際情況自控鎮(zhèn)痛。觀察組選擇腰硬聯(lián)合麻醉：自腰椎L3-4位置穿刺，成功后使用25G穿刺針進(jìn)行腰穿見(jiàn)腦脊液回流后推注2.5 mL+0.4%羅哌卡因（H20113463，河北一品制藥，10 mL∶75 mg），而后拔除腰穿針在硬膜外腔頭端置入硬膜外導(dǎo)管，若麻醉平面不夠或麻醉效果不理想可注入5 mL+0.2%利多卡因（H20044620，華北制藥，5 mL∶0.1 g），術(shù)后根據(jù)其疼痛程度展開(kāi)自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)。①根據(jù)感覺(jué)阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯起效、維持時(shí)間等評(píng)價(jià)麻醉效果；②記錄麻醉前（T1）、麻醉后1h（T2）、麻醉后2h（T3）的心率、收縮壓變化；③記錄兩組術(shù)后2h疼痛程度（參考VAS量表評(píng)價(jià)）、認(rèn)知程度（參考LOTCA量表評(píng)價(jià)）、手術(shù)時(shí)間變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 22.0分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較。觀察組4項(xiàng)指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉效果比較（±s，min）

表1 兩組麻醉效果比較（±s，min）

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2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)變化。T1時(shí)間段心率和收縮壓兩組相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；觀察組T2、T3時(shí)間段心率和收縮壓明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)變化比較（±s）

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)變化比較（±s）

注：與對(duì)照組相比★P<0.05。

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2.3兩組臨床指標(biāo)比較。觀察組疼痛VAS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間（55.62±2.25）min明顯低于對(duì)照組，LOTCA評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 臨床指標(biāo)（±s）

表3 臨床指標(biāo)（±s）

注：與對(duì)照組相比#P<0.01。

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3 討論

股骨頸骨折為老年人群高發(fā)疾病，保守治療無(wú)法達(dá)到理想價(jià)值，因此手術(shù)成為治療該病首選方案。老年人多伴有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病，機(jī)體對(duì)手術(shù)及麻醉耐藥性較差，因此手術(shù)面臨風(fēng)險(xiǎn)較高給手術(shù)、麻醉提出更高要求，臨床認(rèn)為老年股骨頸骨折手術(shù)需達(dá)到較強(qiáng)的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯效果，還需維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及用藥安全性。

全身麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉均有起效快、阻滯完善、對(duì)供氧及通氣影響小等優(yōu)勢(shì)，但全身麻醉過(guò)程中需要?dú)夤懿骞?，在插管及拔管過(guò)程中極易對(duì)機(jī)體造成應(yīng)激性刺激，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生波動(dòng)，若患者合并心血管疾病反而會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，引起嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示觀察組T2、T3時(shí)間段心率、收縮壓高于對(duì)照組，VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，LOTCA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，可見(jiàn)腰硬聯(lián)合麻醉較全身麻醉術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛效果確切，同時(shí)亦減少藥物的使用以及對(duì)認(rèn)知功能的損害。這可能與腰硬聯(lián)合麻醉兼具硬膜外麻醉及腰麻的優(yōu)點(diǎn)，具有起效迅速、麻醉用量少等特點(diǎn)，且在手術(shù)過(guò)程中可根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整麻醉深度、麻醉時(shí)間、麻醉平面，增加麻醉可控性有關(guān)；另外，椎管內(nèi)給藥對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，可在保留患者自主呼吸的同時(shí)，進(jìn)行通氣及供氧管理可避免器官插管產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，繼而降低感染、低氧血癥等并發(fā)癥，確保麻醉安全性。該研究結(jié)果也與蔡荔琳[4]的研究相一致。研究發(fā)現(xiàn)[5]麻醉對(duì)患者相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)有一定程度影響，同時(shí)由于老年患者身體機(jī)能出現(xiàn)退化，導(dǎo)致患者出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，而腰硬聯(lián)合麻醉自蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔注入麻醉藥物，通過(guò)阻滯患者脊神經(jīng)根達(dá)到抑制相關(guān)部位神經(jīng)活性的目的，既可避免損傷患者認(rèn)知功能，亦可避免藥物劑量過(guò)多影響麻醉安全性。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉用于老年患者股骨頸骨折手術(shù)效果確切。