王細(xì)文 黃小兵 韓克強(qiáng)

肝海綿狀血管瘤(cavernous hemang ioma of the liver,CHL)是最常見的肝臟良性腫瘤，文獻(xiàn)資料統(tǒng)計顯示，肝海綿狀血管瘤占肝臟良性病變的41.6%[1]，瘤體較小時病人無任何不適，逐漸長大后因壓迫周圍臟器引起一系列癥狀。傳統(tǒng)的外科切除治療方法創(chuàng)傷大、出血多、費(fèi)用較昂貴，病人往往難以接受。近年來介入放射治療的興起及技術(shù)進(jìn)步，使肝血管瘤栓塞治療作為一種安全有效的治療手段為國內(nèi)外臨床醫(yī)生及病人認(rèn)同[2-3]。我科自2007年1月～2009年12月通過超選擇性肝動脈插管，應(yīng)用平陽霉素、超液態(tài)碘油和生物微球embosphere組成的新型三聯(lián)栓塞材料治療肝血管瘤47例，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科自2007年1月～2009年12月共收治肝血管瘤介入治療患者47例,其中男性21例,女性26例,年齡24～69歲,平均年齡50.5歲。所有病例經(jīng)彩超、CT、MRI等影像學(xué)檢查均呈典型的肝血管瘤影像，瘤體最大直徑為40～210mm，47例患者中單發(fā)病灶患者為39人，多發(fā)病灶患者為8例，最多的一例病灶數(shù)為5個。因右上腹脹滿不適、腹痛等消化道癥狀就診的患者為39例。體檢發(fā)現(xiàn)病灶的患者為8例。

1.2 方法 采用改良Seldinger法行右股動脈穿刺成功后，置入動脈血管鞘。選用5號肝動脈造影管常規(guī)行腹腔動脈干及腸系膜上動脈造影，判斷肝血管瘤的主要供血動脈來源。確定主要供血動脈后啟用微導(dǎo)管超選肝血管瘤的營養(yǎng)供血動脈。血管痙攣時推注罌粟堿注射液解痙。根據(jù)血管瘤的大小在透視監(jiān)視下緩慢推注平陽霉素和超液化碘油的乳化液，至腫瘤充填飽滿，血管瘤的動脈營養(yǎng)血管血流明顯減慢后停止注入栓塞劑。適當(dāng)退出微導(dǎo)管，注入新型血管栓塞劑300～500m的embosphere1～5ml。再次造影時顯示血管瘤的動脈營養(yǎng)血管血流停止。手術(shù)完畢常規(guī)行消炎、保肝治療3～5天。病人無疼痛、發(fā)熱，肝功及血常規(guī)正常后出院。術(shù)后6月、12月復(fù)查彩色多普勒超聲及CT了解血管瘤瘤體大小的變化。

2 結(jié)果

2.1 血管造影結(jié)果及栓塞表現(xiàn) 在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下,微導(dǎo)管超選擇性進(jìn)入靶血管栓塞均獲成功。造影結(jié)果顯示24例血管瘤位于肝右葉，營養(yǎng)血管為肝右動脈分支；9例血管瘤位于肝左葉，營養(yǎng)血管為肝左動脈分支；4血管瘤位于肝右葉，營養(yǎng)血管為腸系膜上動脈分支；2例血管瘤位于肝左葉，營養(yǎng)血管胃左動脈分支；8例多發(fā)血管瘤病灶分散在肝左葉及肝右葉。47例病人中有6例瘤體直徑＞150mm。

與正常肝組織相比，血管瘤的營養(yǎng)供血動脈一般無明顯增粗或輕度增粗。當(dāng)血管瘤的瘤體較大時，營養(yǎng)供血動脈常因受壓扭曲或出現(xiàn)移位改變。緩慢注入超液態(tài)碘油和平陽霉素的乳化劑栓塞后見瘤體血竇內(nèi)碘油呈分散性斑點狀沉積，隨著栓塞劑緩慢推注逐漸增多，瘤體輪廓逐漸清晰。當(dāng)乳化劑在瘤體內(nèi)沉積飽滿無缺損區(qū)后，推注生物微球embosphere栓塞瘤體的營養(yǎng)供血動脈。治療完畢造影，見靶血管完全閉塞，營養(yǎng)供血動脈的血管門栓塞完全。

2.2 不良反應(yīng)和并發(fā)癥 栓塞術(shù)中有26例患者訴輕重不等的右上腹不適、疼痛。尤年長病人明顯。大部分病人疼痛可以忍受，11例病人需肌注哌替啶疼痛才緩解。17例病人訴輕度惡心,靜注恩丹西酮后都可緩解。術(shù)后37例病人出現(xiàn)肝區(qū)脹痛不適、輕度發(fā)熱、食欲下降等癥狀，經(jīng)消炎、保肝及對癥處理，1周內(nèi)均恢復(fù)正常。術(shù)后復(fù)查肝功能,15例血管瘤較大的患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及谷氨酰氨氨基轉(zhuǎn)移酶異常增高，保肝治療1～2周后均恢復(fù)正常。

2.3 療效觀察 47例患者共行栓塞治療52次,其中5人因瘤體巨大或多發(fā)病灶分別于初次治療1月后行二次栓塞治療。再次栓塞治療時造影顯示初次栓塞的瘤體營養(yǎng)血管完全閉塞。治療完成后所有患者在術(shù)后6個月和12個月復(fù)查CT，見瘤體營養(yǎng)血管閉塞不通。其內(nèi)碘油沉積良好，15例患者出現(xiàn)血管瘤消失。47例病人中腫瘤縮?。?0%或消失者為28例，瘤體縮小30%～50%為16例，腫體縮小＜30%為5例。

3 討論

肝血管瘤是肝內(nèi)胚胎性血管錯構(gòu)瘤，由許多大小不等的血竇組成。近年來，隨著各種影像診斷技術(shù)的提高以及人們健康體檢意識的增強(qiáng)，肝海綿狀血管瘤的檢出率顯著提高。與正常肝組織不同，肝血管瘤由肝動脈供血，門脈系一般無血供[4]，阻斷肝血管瘤的動脈血供造成瘤體缺血壞死及纖維化是肝血管瘤栓塞治療的理論依據(jù)。

臨床上介入治療肝血管瘤常用的栓塞物有碘化油、魚肝油酸鈉、無水乙醇、平陽霉素、明膠海綿、尿素、氰基丙烯酸酯尖粘合劑(TH膠)、真絲微粒及不銹鋼圈等。

平陽霉素屬于廣譜抗癌抗生素，通過抑制DNA的合成和切斷DNA鏈，抑制細(xì)胞代謝，促進(jìn)細(xì)胞壞死。同時平陽霉素還是一種血管硬化劑，注入血管瘤能抑制和破壞血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血小板黏著和微血栓形成，使瘤體組織缺血壞死后產(chǎn)生纖維化。由此達(dá)到祛血管作用[5]。

與國產(chǎn)碘油相比超液態(tài)碘油具有更好的流動性，這有利于超液態(tài)碘油的懸混液通過迂曲細(xì)小的血管瘤營養(yǎng)血管充填于異常擴(kuò)張的血竇中。高濃度的平陽霉素與超液態(tài)碘油的懸混液注入血管瘤后發(fā)揮兩者的聯(lián)合優(yōu)勢，取得了良好的疊加治療效果，在臨床栓塞肝血管瘤等良性血管瘤中得到廣泛認(rèn)同[6-7]。

治療肝血管瘤主要采取多種栓塞材料組合應(yīng)用，國內(nèi)廣泛使用的組合方案是平陽霉素+碘油混合乳劑+明膠海綿。明膠海綿是一種中期栓塞劑，具有取材方便，價格低廉的優(yōu)點，但其栓塞作用持續(xù)時間較短，被吸收時間大約為2～3周[8]。

肝海綿狀血管瘤治療面臨的最大挑戰(zhàn)之一就是術(shù)后復(fù)發(fā)[4]。復(fù)發(fā)的機(jī)制主要是隨著治療時間的延長栓塞劑容易被吸收或被血流沖走，使閉塞的血管再次開通并形成側(cè)支循環(huán)， 其中血管增生最豐富的區(qū)域主要位于腫瘤血管門附近。

生物微球embosphere是一種新一代的末梢動脈血管栓塞劑，可以有效栓塞毛細(xì)血管網(wǎng)前末梢動脈，較單純的碘油栓塞具有以下優(yōu)點：1.栓塞更徹底，不會象碘油一樣被血流沖走；2.栓塞作用持續(xù)時間更持久，屬于永久性栓塞劑；3.有效防止閉塞的營養(yǎng)小動脈再通，使栓塞劑長久沉積在瘤體內(nèi)發(fā)揮治療作用。由平陽霉素、超液態(tài)碘油及生物微球embosphere組成的肝血管瘤栓塞治療組合材料充分發(fā)揮各組分的優(yōu)勢，在肝血管瘤栓塞治療中具有良好的應(yīng)用前景。

[1]孫華,董永安,王蘇峰,等.肝血管瘤肝動脈栓塞的療效評價[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床,2005,9(1):25-27.

[2]DeutschG,YehK.BatesW,etal.Embolization for management of hepatic hemangiomas.Am Surg,2001,67(2):159-164.

[3]崔屹,張安忠,楊崇美.介入治療肝血管瘤的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2009,19(7):864-866.

[4]鐘粵明,胡沁松,陳文忠,等.PLE+GF栓塞治療肝血管瘤[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2005,14(3):303-305.

[5]張俊恩,鄧勁松,崔青陽.肝血管瘤應(yīng)用平陽霉素碘油乳劑栓塞治療的療效治療[J].實用放射學(xué)雜志,2008,24(4):568-569.

[6]魏鼎泰,林施峰,辛勇通,等.不同栓塞劑對肝臟海綿狀血管瘤的療效評價[J].影像診斷與介入放射學(xué),2007,16:279-282.

[7]崔屹,張安忠,楊崇美.介入治療肝血管瘤的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué),2009,19(7):864-866.

[8]于開濤 封興華.介入栓塞用微球制劑的應(yīng)用和研究進(jìn)展[J].介入放射學(xué)雜志,2002,11(2):132-134.