李文革

頜面部處于暴露部位，常易受到損傷，由于頜面部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，復(fù)合骨折可造成多個(gè)器官功能障礙，因此早期準(zhǔn)確的診斷十分重要。采用X線攝片及CT單純軸掃觀察有局限性，采用多層螺旋CT三維成像能顯示細(xì)微的骨折，提高骨折的檢出率，避免漏診，并能提供骨折空間立體結(jié)構(gòu)上的形象圖像，為骨折復(fù)位和臨床手術(shù)治療提供準(zhǔn)確可靠的依據(jù)，最大限度地恢復(fù)面部功能與形態(tài)、減少傷后并發(fā)癥。我院于2005年3月～2009年5月收治頜面部復(fù)合骨折45例，術(shù)前均行螺旋CT三維重建，術(shù)中采取微型鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組患者45例，男36例，女9例；年齡12～52歲，平均年齡為28歲。病程30min～2周。受傷原因:交通事故傷23例，拳擊傷11例，砸傷8例，撞擊傷3例。45例患者均為多發(fā)性復(fù)合骨折，最少2處，最多5處，主要表現(xiàn)為鼻部畸形、出血，面部塌陷或腫脹等，均有不同程度的復(fù)視、限制性斜視等癥狀。

1.2 檢查方法 患者取仰臥位，掃描范圍自眼眶上緣平面至下頜骨下緣。采用GE lightSpeed16層螺旋VCT機(jī)掃描儀，掃描電壓:120kV，電流300～350mAs，準(zhǔn)直0.65mm，螺距0.562∶1，數(shù)據(jù)采集層厚0.80mm，掃描速度0.6s/每轉(zhuǎn)，距陣512×512，掃描完成后對原始數(shù)據(jù)進(jìn)行層厚0.85mm、間隔0.85mm骨算法重建，將重建數(shù)據(jù)傳至GE lightSpeed16 ADW4.2工作站進(jìn)行處理后，對每例患者均運(yùn)用3種方法進(jìn)行三維重建:多平面重建法，表面陰影遮蓋法和容積渲染成像法。骨折的判斷以二維圖像作為參考標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)用多層螺旋CT三維重建技術(shù)重建三維圖像后再進(jìn)行觀察。

2 結(jié)果

本組45例頜面部外傷患者均為多發(fā)復(fù)合性骨折，多層螺旋CT三維重建的立體形態(tài)均顯示良好，圖像顯示骨折線清晰，與鄰近骨的關(guān)系顯示明確。骨折及骨質(zhì)缺損觀察滿意，其中雙側(cè)鼻骨骨折5例，單側(cè)鼻骨骨折6例，鼻骨骨折合并上頜骨骨折5例，并眶內(nèi)壁骨折及顱腦挫傷顱內(nèi)積氣，同側(cè)神經(jīng)損傷；2例雙側(cè)鼻骨骨折及雙側(cè)上頜骨、鼻中隔骨折并右側(cè)顳頜關(guān)節(jié)脫位。顴弓骨折合并上頜骨骨折6例，雙側(cè)上頜骨骨折4例，上頜骨骨折合并下頜骨骨7例折，顴弓骨折合并下頜支骨折5例，顴弓骨折合并額骨凹陷性骨折3例，雙側(cè)髁狀突骨折2例。多層螺旋CT三維成像能顯示眶下緣及上頜竇前壁的線形骨折和周圍顱骨受累情況，能清晰顯示不規(guī)則走行的骨折線的方向和長度；能立體觀察上頜骨粉碎性骨折的位置、范圍、顴骨的移位特點(diǎn)及其所造成的顱面畸形，能準(zhǔn)確顯示下頜骨骨折的部位、數(shù)目和斷端移位方向；能顯示鼻骨骨折移位、畸形或塌陷。

3 討論

頜面部骨包括鼻骨、淚骨、上頜骨、腭骨、顴骨和下頜骨等，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，相互重疊，又相互連接，鼻骨主要構(gòu)成鼻腔的前壁，而鼻腔的側(cè)壁主要由上頜骨的額突和鼻骨共同構(gòu)成。額骨、鼻骨、上頜骨為直接支持外鼻的骨骼，篩骨正中板則為外鼻的間接支持結(jié)構(gòu)。鼻骨外側(cè)緣呈鋸齒形，全長與上頜骨額突相接，突出于面部正中，故鼻骨骨折是面部最常見的骨折并常合并頜面部骨的復(fù)雜骨折。常規(guī)X線檢查需要特殊體位投照，有些部位不易暴露，尤其是頜面部深層結(jié)構(gòu)的骨折，無法準(zhǔn)確顯示碎骨片的數(shù)量、移位情況以及骨折線的位置，凹陷性骨折骨塊的形狀、大小、凹陷程度，因此臨床應(yīng)用價(jià)值有一定的局限性。常規(guī)CT檢查顯示的是二維圖像，是診斷頜面部骨折的基礎(chǔ)，雖然避免了圖像重疊，但缺乏三維立體信息，而且不能全面顯示骨折線的全程，給臨床醫(yī)生的診斷和制定手術(shù)方案帶來了很大的困難。兩者結(jié)合能更好地對頜面部復(fù)合骨折做出準(zhǔn)確的檢查[1]。

近年來，多層螺旋CT廣泛應(yīng)用于臨床，其具有快速先進(jìn)的掃描技術(shù)和強(qiáng)大的圖像后處理功能，可重建形成三維立體圖像，對臨床有較高的應(yīng)用價(jià)值。臨床常用的重建方法有多平面重建法，表面陰影遮蓋法和容積渲染成像法。因?yàn)槊娌可畈抗琴|(zhì)骨折，X線平片不易顯示，所以，如果X線平片未發(fā)現(xiàn)骨折，也不一定沒有骨折。橫斷面掃描可以對稱性觀察頜面部骨的解剖結(jié)構(gòu)，判斷骨折陽性率較高。但單純橫斷面的掃描有可能遺漏層面間的細(xì)微骨折。而矢狀面、冠狀面重建圖像可以整體顯示骨折形態(tài)及解剖結(jié)構(gòu)。矢狀面可顯示骨折前、后、上、下移位情況；冠狀面可顯示骨折左、右移位情況；并能清晰顯示上頜竇上壁骨折時(shí)向上頜竇腔內(nèi)疝入的眶內(nèi)組織似“淚滴征”骨折征象。多平面重建法通過薄層掃描、多排螺旋CT實(shí)現(xiàn)了圖像的方向性，可快速、隨意、多方位選擇原始數(shù)據(jù)中的任一部分進(jìn)行重建，以獲得任一位置、任一層厚的高質(zhì)量斷層圖像。而且通過調(diào)節(jié)窗寬和窗位很容易在軟組織窗和骨窗之間相互切換，不但能顯示骨折情況，還能清晰顯示骨折周圍軟組織損害情況。但多平面重建法產(chǎn)生的僅僅是斷層圖像，缺乏立體感，難以表達(dá)復(fù)雜的空間結(jié)構(gòu)。而表面陰影遮蓋法的空間立體感強(qiáng)，可整體顯示骨折程度和范圍，并可以任意調(diào)整角度，使骨折線很好暴露出來。表面陰影遮蓋法在多排螺旋CT中，是最常用的一種三維成像方法。表面成像技術(shù)所得圖像立體感、真實(shí)感強(qiáng)，亦可三維旋轉(zhuǎn)觀察，符合人的視覺經(jīng)驗(yàn)，對空間結(jié)構(gòu)復(fù)雜的頜面部復(fù)合骨折適合用此方法檢查。表面陰影遮蓋法得到的圖像類似外科手術(shù)直視所見，不需斷層解剖的專門知識就能看懂。但表面陰影遮蓋法是表面成像技術(shù)，容積資料丟失過多，細(xì)節(jié)顯示不夠，不容易顯示對位對線良好的線樣骨折。而且表面陰影遮蓋法受閾值影響較大，如果閾值選擇過高，而頜面部存在多數(shù)骨質(zhì)較薄的區(qū)域，會造成“假孔“征而導(dǎo)致誤診；閾值選擇過低，則相鄰的、密度相近的骨質(zhì)難以分界，掩蓋病變，造成漏診。因此多平面重建法是表面陰影遮蓋法的基礎(chǔ)，表面陰影遮蓋法是多平面重建法的有效補(bǔ)充。臨床可根據(jù)需要相互結(jié)合應(yīng)用。容積渲染成像法是隨多層螺旋CT的出現(xiàn)而被廣泛應(yīng)用的一種較高形式的三維重建方法，它可利用掃描容積內(nèi)的容積數(shù)據(jù)，獲得真實(shí)的三維顯示圖像。根據(jù)透明度選擇的不同，可將靶器官和周圍組織同時(shí)顯示出來，有助于觀察靶器官和周圍組織的關(guān)系。容積渲染成像法獲得的是立體圖像，不僅可通過任意旋轉(zhuǎn)方向觀察病變，還可利用切割技術(shù)顯示骨折的類型、骨折塊的移位方向、距離和空間位置，關(guān)節(jié)面的朝向等，使臨床醫(yī)師直觀了解復(fù)雜骨折類型和空間移位方式，利于手術(shù)切口的設(shè)計(jì)和決定骨折的固定方式，減少手術(shù)盲目性。但容積渲染成像法獲得的圖像由于各組織透明度的不同，透過一種組織觀察到另一種組織，造成影像重疊，影響觀察效果[2]。

總之，多層螺旋CT三維重建技術(shù)是一種無創(chuàng)性檢查方法，它具有檢查快、費(fèi)用低、患者無痛苦等優(yōu)點(diǎn)，根據(jù)三維圖像顯示，為臨床提供治療方案，確定手術(shù)方式、手術(shù)切口、內(nèi)固定的位置等，為頜面部復(fù)合骨折較完善的檢查手段。

[1]何東梅,張益,張震康,等.三維CT平面測量在顴骨骨折診斷中的應(yīng)用[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,2002,37(3):176-179.

[2]韓永順,徐冶敏,李開成,等.面中部骨折的16層CT診斷[J].中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2005,11(3):161-164.