李衛(wèi)國 陳開紅

急性冠脈綜合征的發(fā)生、發(fā)展更與炎癥密切相關(guān)。C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)是一種典型的炎癥急性相反應(yīng)蛋白，其血漿水平的高低可直接反映冠狀動脈粥樣硬化斑塊的炎癥狀態(tài)及穩(wěn)定程度。目前，把血漿C反應(yīng)蛋白作為急性冠脈綜合征患者危險分層和預(yù)后判定指標(biāo)的臨床價值已逐漸得到認同，對治療和預(yù)后顯得尤為重要。筆者自2007年9月以來，分析了78例急性冠脈綜合征患者血清肌鈣蛋白、C反應(yīng)蛋白、心電圖的變化，探討其變化的機理及對危險分層的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2007年9月以來隨機選擇住院的急性冠脈綜合征患者60例，診斷符合國際心臟病學(xué)會和世界衛(wèi)生組織缺血性心臟病的診斷和命名標(biāo)準(zhǔn)。男37例，女23例；年齡(59±12.6)歲。其中ST段抬高急性心肌梗死(AMI)15例，非ST段抬高急性心肌梗死12例，不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)33例。對照組40例，均為正常健康人，男26人，女14人；年齡(53±10.4)歲。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，兩組患者性別組成及年齡差異均無顯著性。診斷依據(jù)：結(jié)合臨床表現(xiàn)、心電圖ST-T改變、心肌酶譜變化、超聲心動圖等檢查，符合WHO急性冠脈綜合征的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均除外痛風(fēng)、惡性腫瘤、炎癥、腎功能障礙、心力衰竭、已知的血栓性疾病等因素。(1)血清肌鈣蛋白測定：患者入院后次日晨空腹抽取靜脈血離心分離血清，采用化學(xué)發(fā)光技術(shù)快速定性測定肌鈣蛋白T，肌鈣蛋白T＞0.037μg/L為陽性。心肌受損時，肌鈣蛋白T便釋放出來，肌鈣蛋白T可反應(yīng)心肌受損的嚴重程度。(2)C反應(yīng)蛋白：抽取靜脈血3ml，分離血清，以免疫散射比濁法測定C反應(yīng)蛋白，C反應(yīng)蛋白檢則范圍＜10mg/L，＞10mg/L為陽性。儀器：美國全自動特種蛋白測定儀及原裝配套試驗。(3)心電圖：ST段抬高并呈動態(tài)演變過程診斷為ST段抬高急性心肌梗死。胸痛發(fā)作時記錄到的一過性ST段改變，并且癥狀緩解后ST段恢復(fù)正常(ST抬高或壓低＜0.05mV，或T波倒置＜0.02mV)為不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的診斷。必須排除以下疾?。鹤笮氖沂冶诹觯陌?，早期復(fù)極和預(yù)激綜合征。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 各組進行卡方檢驗，P＜0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性冠脈綜合征患者血清肌鈣蛋白T水平變化 急性冠脈綜合征組血清肌鈣蛋白T升高者47例，占78.3%，對照組血清肌鈣蛋白T升高者0例，占0%。兩組比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，差異有顯著性(P＜0.01)。

2.2 急性冠脈綜合征患者C反應(yīng)蛋白水平變化 急性冠脈綜合征患者C反應(yīng)蛋白濃度為(16.29±3.27)mg/L，升高者45例，占75.0%；對照組C反應(yīng)蛋白濃度為(3.58±1.67)mg/L，其中升高2例，占5.0%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，兩組比較差異有顯著性(P＜0.05)。

3 討論

CRP正常情況下以微量形式存在于健康人血清中，炎癥反應(yīng)時血管內(nèi)皮細胞受損，被激活的單核細胞釋放白介素I，后者刺激肝臟加速合成CRP，其增長幅度與組織損傷的范圍有關(guān)[1]。CRP水平是判定組織損傷的較敏感的指標(biāo)，在損傷的6～8h內(nèi)血清CRP量迅速升高，并在48～72h達高峰。近年來，CRP與冠心病的關(guān)系受到人們重視。冠脈斑塊內(nèi)炎癥反應(yīng)在急性動脈血栓形成事件病理中起到重要的作用。全身炎癥時，CRP是一種急性期反應(yīng)標(biāo)志。在急性心肌缺血和心肌梗死中CRP是升高的。CRP也是不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)患者發(fā)生心肌缺血、心絞痛患者發(fā)生心肌梗死和吸煙者發(fā)生冠脈猝死的猜測因子。CRP在經(jīng)冠造證實冠心病患者中血清含量是正常人的2倍，心肌梗死患者是正常人的4倍[2]。

眾所周知，吸煙、高血壓、高血脂、高血糖、胰島素抵抗等是冠心病的危險因素，近幾年研究表明，血清肌鈣蛋白和C反應(yīng)蛋白升高，也是急性冠脈綜合征獨立的危險因素，心電圖表現(xiàn)也可以提供預(yù)測信息，也是確定急性冠脈綜合征的獨立預(yù)測因素。

3.1 心電圖檢查 是急性冠脈綜合征危險分層的核心。研究表明，ST段下移后恢復(fù)正常的不穩(wěn)定性心絞痛患者，其凝血酶原活動度增高，表現(xiàn)為循環(huán)血液中的血小板水平增高和冠狀動脈造影顯示有血栓形成的復(fù)雜病變，25%的非ST段抬高心肌梗死并且肌鈣蛋白增高者，進一步演變?yōu)镾T抬高心肌梗死。胸前導(dǎo)聯(lián)T波呈現(xiàn)明顯對稱性倒置(＞0.2mV)，高度提示急性心肌缺血，有這種心電圖表現(xiàn)的患者常表現(xiàn)為前壁低動力并且內(nèi)科治療高危。Loyd-Jones等報道，在＞3個月心電圖導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)ST段壓低或(和)ST段壓低＞0.2mV并且伴有缺血性胸痛的患者，急性心肌梗死的診斷可能性增加3～4倍。孤立性T波倒置或心電圖正常的患者危險性最低。連續(xù)心電圖監(jiān)測，可以發(fā)現(xiàn)就診時標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查時沒有發(fā)現(xiàn)的心肌缺血。為需要急診血管重建治療者提供了預(yù)測信息。

3.2 血清肌鈣蛋白 肌鈣蛋白是心肌橫紋肌收縮蛋白的組成部分，存在于收縮蛋白的細肌絲上，通過調(diào)節(jié)鈣離子而影響肌動蛋白和肌凝蛋白的內(nèi)在活動。1994年美國FDA已允許肌鈣蛋白檢查的臨床應(yīng)用。無論心電圖如何，肌鈣蛋白升高者比正常者風(fēng)險更大。肌鈣蛋白在癥狀首發(fā)3～6h后開始升高，10～20h達峰值，單次測量肌鈣蛋白正常不能肯定無心肌損傷，連續(xù)系列測定可提高準(zhǔn)確性。肌鈣蛋白自己作為判斷不穩(wěn)定性心絞痛，臨床危險分層的一個重要指標(biāo)，肌鈣蛋白升高者死亡、心肌梗死、心臟事件均相應(yīng)的增加，且與升高的濃度相關(guān)。故可作為獨立的預(yù)測危險因子[3]。肌鈣蛋白T靈敏度高，可與骨骼肌疾病相鑒別，骨骼肌無肌鈣蛋白T表達，因此無交叉反應(yīng)，迄今仍是心肌損傷的最特異的標(biāo)記物，因此可用之特異性的反應(yīng)心肌損傷。

3.3 C反應(yīng)蛋白 C反應(yīng)蛋白是肝臟在IL-1、IL-6刺激下產(chǎn)生的，C反應(yīng)蛋白是目前發(fā)現(xiàn)的最重要的急性冠脈綜合征的炎性標(biāo)記物，C反應(yīng)蛋白有獨立的預(yù)測能力，與其他心肌損傷標(biāo)記物如肌鈣蛋白相結(jié)合可進一步提高估測價值。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)急性冠脈綜合征患者血清中C反應(yīng)蛋白＞3.0mg/L時提示預(yù)后不良。不穩(wěn)定心絞痛患者血清C反應(yīng)蛋白水平明顯高于穩(wěn)定性心絞痛患者[4]。

由此可以看出，CRP可能是動脈粥樣硬化病變進展過程中反映疾病演變的一個重要標(biāo)識之一。因此，作為一項常規(guī)實驗室檢測項目，在急性冠脈綜合征的檢測觀察和研究中，CRP是一個很強的預(yù)測因子，它的預(yù)測價值已日益引起人們的重視，相應(yīng)地也為動脈粥樣硬化的干預(yù)治療提供了潛在的目標(biāo)。并與心電圖、肌鈣蛋白一起考慮，在做出急性冠脈綜合征診斷及臨床危險分層時，有重要的臨床意義。

[1]楊俊娟,祖凌云,孟磊,等.C-反應(yīng)蛋白與冠心病危險因素及冠狀動脈病變的相關(guān)分析[J].中國介入心臟病學(xué)雜志,2002,10(1):25-27.

[2]Pasceri V,Willerson JT.Direct proinflammatory effect of C-reactive protein on human endothelial eells[J].Circulation,2000,102(18):2165-2168.

[3]陳文強,張運,張梅,等.心絞痛患者血清炎性因子和斑塊超聲特征的相關(guān)性研究[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2004,84(13):1603-1605.

[4]楊勝利,何秉賢,何作云,等.急性冠脈綜合征患者血清C-反應(yīng)蛋白濃度的變化及意義[J].中國急救醫(yī)學(xué),2003,23(5):135-138.