李惠芝

論糖尿病的社區(qū)治療

李惠芝

糖尿病是繼心腦血管、腫瘤后的又一主要的慢性病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國糖尿病患者數(shù)已超過6千萬，其中60歲以上老年患者約占40%。老年人患病率遠(yuǎn)高于非老年人群，已達(dá)10%～20%，并有繼續(xù)升高的趨勢(shì)。目前國內(nèi)外內(nèi)分泌界研究一致認(rèn)為，糖尿病患者合并心血管疾病有多重危險(xiǎn)因素，血壓、血脂和血糖異常均可導(dǎo)致心血管病理學(xué)改變，其并發(fā)癥發(fā)生率高，且累及全身各個(gè)器官，嚴(yán)重者可致殘甚至危及生命，給家庭和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)表明控制糖尿病最有效的方法是社區(qū)治療，依靠社區(qū)治療和初級(jí)保健，來為糖尿病患者提供醫(yī)療保健服務(wù)，提高社區(qū)居民的生活質(zhì)量和生命質(zhì)量，是實(shí)現(xiàn)糖尿病治療乃至預(yù)防策略的重要保證。

社區(qū)；糖尿??；治療

近年來隨著生活水平的提高、生活模式的現(xiàn)代化以及社會(huì)的老齡化，我國糖尿病患病率正在逐年增加，已成為繼腫瘤、心腦血管病之后的第三位嚴(yán)重慢性非傳染性疾病。在社區(qū)做好糖尿病治療工作，對(duì)已確診的糖尿病患者進(jìn)行長期、有效的治療大有裨益。除根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化治療方案外，還要使患者明白，糖尿病是一種以糖代謝紊亂為主，影響全身各個(gè)臟器與組織的內(nèi)分泌代謝紊亂性疾病。由于糖尿病是終身性疾病，至今尚無根治手段，所以堅(jiān)持正確合理的治療是一項(xiàng)長期、細(xì)致和艱苦的過程，需要醫(yī)師、患者及其家屬的相互配合。因此，開展糖尿病教育和自我保健，使患者掌握糖尿病防治的基本知識(shí)，在治療上與醫(yī)師積極配合并對(duì)病情進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，是其他一切治療的基礎(chǔ)。

1 飲食療法

飲食療法有利于減輕胰島負(fù)擔(dān)，控制體重，糾正已發(fā)生的代謝紊亂，降低餐后高血糖，預(yù)防和治療急性并發(fā)癥，改善整體健康水平，應(yīng)嚴(yán)格并長期執(zhí)行。

1.1 控制體重 用簡易公式算出理想體重，成年男性理想體重(kg)=身高(cm)-105，成年女性理想體重(kg)=身高(cm)-100。根據(jù)理想體重和工作性質(zhì)，參照原來的生活習(xí)慣等因素，計(jì)算每日所需總熱量。成人休息狀態(tài)下每日每公斤理想體重給予熱量25～30kcal，輕體力勞動(dòng)30～35kcal，中度體力勞動(dòng)35～40kcal，重體力勞動(dòng)40kcal以上。兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良、消瘦、伴有消耗性疾病者酌情增加熱量；肥胖者酌減，使體重逐漸恢復(fù)到理想體重的±5%。

1.2 合理調(diào)配營養(yǎng) 三大營養(yǎng)物質(zhì)每天所需為:碳水化合物(g)=每天總熱量×55%÷4；蛋白質(zhì)=每天總熱量×15%÷4；脂肪=每天總熱量×30%÷9。碳水化合物提倡用粗制米、面和一定雜糧，忌食各種含糖飲料、糖果、甜糕點(diǎn)餅干、冰棍、蜜餞干果等。蛋白質(zhì)應(yīng)至少有1/3來自動(dòng)物蛋白，以保證必須氨基酸的供給。對(duì)兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良、伴有消耗性疾病者宜適當(dāng)增加；伴有糖尿病腎病者則應(yīng)根據(jù)腎功能情況酌情減少。飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià)不飽和脂肪的比例為1:1:1；每日膽固醇的攝入量300g以下。

1.3 進(jìn)低食物血糖生成指數(shù)(GI)的食物 通常血糖生成指數(shù)55以下時(shí)，認(rèn)為該食物為低GI食物；75以上時(shí)，該食物為高GI食物；55～75之間的，為中等GI食物[2]。蔬菜屬于低食物血糖生成指數(shù)的食物，特別是葉和莖類蔬菜，因?yàn)樘妓衔锖康?，而且富含膳食纖維，所以對(duì)血糖影響小。豆類、乳類也屬于低或較低的血糖生成指數(shù)的食物。而谷類、薯類、水果常因品種和加工方式不同而血糖生成指數(shù)不同。因此，制作食物時(shí)要注意粗糧不細(xì)作，提倡用粗制粉或帶碎谷粒制成的面包代替精白面包；蔬菜、薯類等盡量不切或不切得太?。欢诡惸苷３跃筒灰?；主食中增加蛋白質(zhì)，如面條中加雞蛋、北方常吃的水餃等；急火煮，少加水，除非營養(yǎng)治療特殊需要，如米粥，燒煮過程越長，淀粉糊化程度越高，血糖生成指數(shù)也越高。此外，醋能延緩食物的胃排空，降低血糖峰值。

2 運(yùn)動(dòng)療法

有規(guī)律的循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)，有利于減輕體重，增加胰島素的敏感性，改善血糖和脂質(zhì)代謝紊亂，增加體能，使人精神愉快。運(yùn)動(dòng)以餐后1h為佳，避免在空腹時(shí)及胰島素或口服降糖藥后作用時(shí)間最強(qiáng)時(shí)運(yùn)動(dòng)，防止低血糖的發(fā)生。外出運(yùn)動(dòng)前要充分評(píng)估身體情況、天氣情況，告訴家人去向，隨身攜帶糖尿病卡、零錢、糖果，以便發(fā)生意外時(shí)能得到及時(shí)的救助。夏天帶足飲用水，冬天注意保暖。運(yùn)動(dòng)前做15min的熱身運(yùn)動(dòng)，保持運(yùn)動(dòng)20～30min，結(jié)束后，再做10min的恢復(fù)活動(dòng)。運(yùn)動(dòng)以安全為原則，可根據(jù)自己的身體狀況和愛好，選擇如散步、做健美操、打太極拳、跳老年迪斯科舞、打乒乓球、游泳、跑步等。運(yùn)動(dòng)時(shí)間每周3次以上。運(yùn)動(dòng)的適應(yīng)證：空腹血糖必須低于16.7mmol/L，2型糖尿病患者、肥胖患者、應(yīng)用胰島素治療后比較穩(wěn)定的I型糖尿病患者。如有心、腦血管疾病或嚴(yán)重微血管病變者，應(yīng)根據(jù)具體情況作妥善安排。家務(wù)勞動(dòng)看起來也消耗體力，但實(shí)際消耗熱量很少，因此不能代替體育鍛煉。

3 藥物療法

3.1 口服藥

3.1.1 促進(jìn)胰島素分泌藥有磺脲類和非磺脲類 磺脲類藥物有甲苯磺丁脲、格列吡嗪、格列齊特等，口服磺脲類藥物時(shí)要在餐前半小時(shí)服用。不良反應(yīng)主要是低血糖。嚴(yán)重低血糖或反復(fù)發(fā)作可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害或致死，因此，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑服用，如進(jìn)食量少時(shí)及時(shí)與社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系。其他不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、消化不良、膽汁淤積性黃疸、肝功能損害、白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、再生障礙性貧血、溶血性貧血、血小板減少、皮膚瘙癢、皮疹和光敏性皮炎等，這些不良反應(yīng)雖少見，但一旦出現(xiàn)，須立即就醫(yī)。非磺脲類瑞格列奈可餐前或餐時(shí)口服，不進(jìn)餐不服藥；那格列奈餐前口服，低血糖發(fā)生率低。

3.1.2 雙胍類 雙胍類有二甲雙胍。不良反應(yīng)：主要為胃腸道反應(yīng)，如口干、口苦、金屬味、食欲降低、惡心、嘔吐、腹瀉等，餐中或餐后服藥可減輕其不良反應(yīng)，堅(jiān)持服用一段時(shí)間后，不良反應(yīng)可減輕或消失。

3.1.3 α-葡萄糖苷酶抑制藥 有阿卡波糖、伏格列波糖，應(yīng)在進(jìn)食第一口時(shí)嚼碎服用。不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)，如腹脹、排氣增多或腹瀉，治療一個(gè)時(shí)期后可減輕。單用本藥不會(huì)引起低血糖，但若與磺脲類或胰島素合用，仍可發(fā)生低血糖，一旦發(fā)生，應(yīng)直接用葡萄糖處理，進(jìn)食雙糖或淀粉類食物無效。

3.1.4 胰島素增敏藥 有羅格列酮、吡格列酮。不良反應(yīng)：主要為水腫，心力衰竭或肝病者不用或慎用。

3.2 胰島素 按起效作用快慢和維持作用時(shí)間分為速(短)效、中效、長(慢)效。速(短)效胰島素即普通胰島素，應(yīng)在餐前20～30min皮下注射，患者或家屬應(yīng)在護(hù)士的指導(dǎo)下學(xué)會(huì)胰島素的注射技術(shù)，腹壁注射吸收最快，其次分別為上臂、大腿和臀部。注射后應(yīng)及時(shí)進(jìn)食，防止低血糖發(fā)生。胰島素不能冰凍保存，應(yīng)避免溫度過高、過低(不宜＜2℃或＞30℃)及劇烈的晃動(dòng)。如需混合使用速、中(長)效胰島素，應(yīng)先抽速效胰島素，再抽中(長)效胰島素，以免影響速效胰島素的作用時(shí)間。胰島素主要不良反應(yīng)是低血糖反應(yīng)。患者一旦出現(xiàn)心慌、軟弱、多汗、顫抖、極度饑餓等癥狀時(shí)，應(yīng)立即平臥，口服糖水或糖果、餅干，根據(jù)癥狀的輕重確定食量，如15～20min未緩解，應(yīng)再次進(jìn)食。若聯(lián)用了α葡萄糖苷酶抑制藥，則必須口服葡萄糖，最好靜脈注射。

4 血糖及有關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)

應(yīng)用便攜式血糖計(jì)經(jīng)常觀察和記錄三餐前及睡前血糖、加測(cè)餐后2h血糖，每月至少1次測(cè)夜間3點(diǎn)的血糖，為醫(yī)生調(diào)整藥量提供參考依據(jù)。此外，每2～3個(gè)月定期復(fù)查糖化血紅蛋白A1c(GHbA1c)，每三周復(fù)查果糖胺(FA)，以了解糖尿病的控制程度，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。每年1～2次全面復(fù)查，著重了解血脂水平，心、腦、腎、神經(jīng)功能和眼底情況，以便于及早發(fā)現(xiàn)大血管、微血管并發(fā)癥，給予相應(yīng)的治療[3]。

5 對(duì)社區(qū)糖尿病的預(yù)防防治

5.1 經(jīng)常開展糖尿病防病知識(shí)健康教育 知、信、行是社區(qū)醫(yī)師工作的重點(diǎn)。結(jié)合本社區(qū)發(fā)病以小學(xué)和文盲文化程度發(fā)病高的特點(diǎn)，首先社區(qū)中心要對(duì)本地區(qū)的慢性疾病定期講授健康教育課，傳播糖尿病防治知識(shí)，用通俗易懂的語言進(jìn)行宣傳，使糖尿病病人了解糖尿病的生理、病理變化，相信糖尿病只要合理用藥、控制好飲食、適量運(yùn)動(dòng)、是能夠得到有效的控制并能防止并發(fā)癥的發(fā)生。使病人自覺進(jìn)行飲食和體重控制，改變自己不良的生活習(xí)慣，養(yǎng)成健康的生活行為，提高生活質(zhì)量。

5.2 提倡個(gè)性化防治方案 在慢性病門診接診中，對(duì)社區(qū)65歲以上年齡的高發(fā)性特點(diǎn)，針對(duì)個(gè)人現(xiàn)有疾病和現(xiàn)有疾病的治療，合理用藥，盡量避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。制定個(gè)體化的防治方案。即符合病人個(gè)性特點(diǎn)的健康教育處方、個(gè)性化的飲食方案和運(yùn)動(dòng)處方，使病人易于接納。樹立正確的疾病觀，規(guī)范治療，約束自己不良的生活方式和不健康的行為，達(dá)到自我控制和管理糖尿病的目的。

5.3 開展經(jīng)常性的血糖檢測(cè) 教會(huì)病人簡單的血糖自我檢測(cè)法，防止血糖過高或過低。對(duì)一些慢性病病情控制的比較理想的病人，請(qǐng)他們交流控制糖尿病的心得，為其他病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

5.4 進(jìn)行社區(qū)巡診 定期派全科醫(yī)生下社區(qū)進(jìn)行巡診，發(fā)現(xiàn)一些慢性病的高危因素，給予必要健康指導(dǎo)或督促其進(jìn)行疾病排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期病人，使之及時(shí)得到應(yīng)有的治療和照顧，疾病向良好的方面轉(zhuǎn)化，得到治愈和康復(fù)。以上是對(duì)糖尿病在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行防治的探討，還有待在社區(qū)實(shí)踐中進(jìn)一步提高和完善。

總之，對(duì)于糖尿病、高血壓等社區(qū)慢性病病人，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作不應(yīng)限于傳統(tǒng)的疾病治療和護(hù)理，而應(yīng)重視教會(huì)病人如何預(yù)防疾病、對(duì)待疾病，如何堅(jiān)持正確治療，堅(jiān)持正確的生活習(xí)慣。因此做好行為實(shí)施方面的治療、防治，不僅能提高患者遵醫(yī)的自覺性，使患者積極主動(dòng)參與到健康的維護(hù)計(jì)劃中來，減少和延緩并發(fā)癥，而且能提高治療效果，減少醫(yī)療費(fèi)用。

[1]張翔.糖尿病患者的社區(qū)管理和早期預(yù)防[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生2009,39(5):69-71.

[2]葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:787.

[3]紀(jì)立農(nóng).糖尿病的臨床與基礎(chǔ)研究進(jìn)展和展望.2004科學(xué)發(fā)展報(bào)告[R].

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.14.130

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