曾 燕

（重慶市急救醫(yī)療中心婦產(chǎn)科 400014）

難治性婦產(chǎn)科大出血是指產(chǎn)婦產(chǎn)后出血經(jīng)各種保守治療無效，出血量大于或等于1 500mL；或者婦科疾病陰道出血已達1 000mL者［1］。其出血量大，常常繼發(fā)凝血功能障礙，病死率高。對于保守治療無效的產(chǎn)后出血傳統(tǒng)采用髂內(nèi)（或子宮）動脈結(jié)扎術(shù)，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大且止血不徹底需要繼續(xù)行子宮切除術(shù)等問題；而經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（transcatheter arterial embolization，TAE）因其操作簡便、創(chuàng)傷小、止血迅速、有效等優(yōu)點而廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科大出血的治療［2－3］。本科2003～2008年應(yīng)用TAE和髂內(nèi)（或子宮）動脈結(jié)扎術(shù)治療婦產(chǎn)科難治性大出血患者48例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集本科2003年4月至2008年12月收治的難治性大出血患者46例，按照止血方式不同分為兩組，18例行TAE為治療組；28例行髂內(nèi)（或子宮）動脈結(jié)扎術(shù)為對照組。治療組產(chǎn)科7例，婦科11例，3例并發(fā)DIC，其中1例為DIC合并腎功能衰竭，平均年齡（26.4±2.9）歲；對照組產(chǎn)科17例，婦科11例，7例并發(fā)DIC，1例合并腎功能衰竭，平均年齡（25.5±2.4）歲。

1.2治療方法

1.2.1治療組 行TAE，所有病例均采用改良seldinger法穿刺股動脈，在 DSA 機（GE Advantx Lcvt 1250mA 機）透視下，將5Fcobra導(dǎo)管分別插入左、右髂內(nèi)動脈，使用歐乃派克作為造影劑行數(shù)字減影血管造影（DSA），明確充血部位及范圍，然后超選擇性插入靶動脈（左、右髂內(nèi)動脈或左、右子宮動脈），再行造影證實為靶動脈后，進行栓塞治療。本組栓塞材料為2 mm×2mm新鮮的明膠海綿顆粒（杭州艾力康科技有限公司產(chǎn)品，710～1 000μm）。栓塞完畢行髂內(nèi)動脈造影，證實栓塞成功后拔出導(dǎo)管，穿刺點壓迫止血15min后局部加壓包扎，臥床24h。

1.2.2對照組 行髂內(nèi)（或子宮）動脈結(jié)扎術(shù)，即在子宮下段一側(cè)捫及搏動子宮動脈，用大號圓針、薇喬線或腸線自子宮前壁進針，深度達該處子宮肌層的2/3以上，從后壁出針緊靠闊韌帶部穿過，然后打結(jié)；或者在尋找到髂總動脈后，向下尋找到髂內(nèi)、外動脈分支點，游離髂內(nèi)動脈，相距0.5～1cm，用7－0絲線結(jié)扎2次。同法處理對側(cè)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 分析兩組平均手術(shù)時間（包括消毒時間、準(zhǔn)備時間、麻醉時間和手術(shù)時間）、出血量、是否需要進一步行子宮切除術(shù)（包括子宮全切除術(shù)和子宮次全切除術(shù)）及術(shù)后并發(fā)癥等，所有數(shù)據(jù)計算均值及標(biāo)準(zhǔn)差后行t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)時間比較 治療組平均手術(shù)時間（包括準(zhǔn)備時間、消毒時間、麻醉時間、插管時間和栓塞時間）為（42.9±7.1）min，對照組平均手術(shù)時間（包括準(zhǔn)備時間、消毒時間、麻醉時間和手術(shù)時間）為（71.2±10.2）min，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），TAE手術(shù)時間為對照組的60.2%。

2.2兩組出血量及陰道流血天數(shù)比較 治療組平均出血量（含術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后出血）為（966.7±227.5）mL，對照組平均出血量（含術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后出血）為（1 451.8±250.8）mL，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），TAE出血量減少約1/3；治療組術(shù)后陰道平均流血時間為（11.4±2.3）d，對照組術(shù)后陰道平均流血時間為（16.1±2.1）d，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），TAE為對照組的70.8%。

2.3兩組子宮切除率比較 治療組18例患者中最后需行子宮切除術(shù)1例，止血有效率為94.4%，子宮切除率為5.6%；對照組28例患者中最后需要行子宮切除術(shù)10例，止血有效率為64.3%，子宮切除率為35.7%。

2.4兩組術(shù)后情況比較 兩組患者術(shù)后均有不同程度發(fā)熱，治療組術(shù)后日平均最高體溫（37.9±0.3）℃，對照組術(shù)后日平均最高體溫為（37.8±0.5）℃，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；對照組術(shù)后疼痛更加明顯，治療組僅有輕微、短暫性下腹部不適；兩組均未發(fā)生其他并發(fā)癥。

3 討 論

3.1難治性婦產(chǎn)科大出血的定義及病因 難治性婦產(chǎn)科大出血包括產(chǎn)科大出血和婦科大出血，目前國內(nèi)、外文獻未對難治性婦產(chǎn)科大出血作明確解釋 ，借鑒黃瑾和顧美膠［1］所歸納的特點：（1）經(jīng)按摩子宮及使用宮縮劑、靜脈推注鈣劑、陰道分娩后檢查軟產(chǎn)道和胎盤、剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水濕敷子宮等各種保守治療無效；（2）出血速度快，胎兒娩出后1h內(nèi)出血量超過1 500mL；（3）出血已導(dǎo)致凝功能障礙或多器宮功能衰竭。符合（1）、（2）或（3）者均可診斷為難治性婦產(chǎn)科大出血。婦產(chǎn)科大出血的病因多種多樣，在產(chǎn)后出血的原因中，宮縮乏力和胎盤因素為第1、2位的原因，據(jù)文獻報道分別占58.7%和20.7%［4］。婦科惡性腫瘤出血是另一常見的婦產(chǎn)科大出血原因，其出血原因大致包括3種［5］：（1）腫瘤本身出血；（2）腫瘤轉(zhuǎn)移灶出血；（3）腫瘤放療并發(fā)出血。

3.2TAE治療難治性婦產(chǎn)科大出血的機制及價值 自從1979年Brown等［6］報道行TAE治療產(chǎn)后出血病例后，該方法在婦產(chǎn)科臨床應(yīng)用逐漸增多。郝敏和王志蓮［7］認(rèn)為動脈結(jié)扎止血的原理是由于動脈內(nèi)壓降低，血流明顯減緩，局部加壓后易使血液凝成血栓而止血，而不是因結(jié)扎后動脈血供完全中止而止血。有文獻報道，術(shù)后被結(jié)扎的髂內(nèi)動脈遠(yuǎn)端末梢動脈收縮壓最多下降54%，平均動脈壓下降24%［8］。盆腔血管解剖學(xué)提示，髂內(nèi)動脈有6條較為重要的交通支，當(dāng)髂內(nèi)動脈主干血流被阻斷時，6條交通支很快開放，側(cè)支循環(huán)建立較快，因此傳統(tǒng)的雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)不僅創(chuàng)傷大，有效率也不高；而TAE的止血機制為：（1）閉塞出血動脈，使子宮內(nèi)動脈壓下降，血流減慢，有利于血栓形成；（2）閉塞從末梢到主干的整個管腔，即使有大量的交通支也無大量血液通過髂內(nèi)動脈向其供血，無法形成再出血。這是TAE同髂內(nèi)（或子宮）動脈結(jié)扎術(shù)的根本區(qū)別。

對于各種婦產(chǎn)科大出血進行血管造影并行TAE治療可以了解出血部位、出血原因、出血范圍以及達到更加迅速、有效止血的目的。本研究結(jié)果顯示，治療組有效率達94.4%，與文獻報道的97.0%成功率相接近［9］；而對照組有效率為64.3%，高于文獻報道的42.0%；TAE通過股動脈插管治療可減少術(shù)后疼痛及開腹結(jié)扎動脈引起的術(shù)后粘連等并發(fā)癥，本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后疼痛明顯減少。TAE治療的另一重要優(yōu)勢在于對同一患者可以反復(fù)多次進行TAE治療，失敗后還可以進行動脈結(jié)扎或子宮切除。對于惡性腫瘤引起的大出血，可以行雙側(cè)髂內(nèi)動脈灌注化療栓塞術(shù)，有效控制出血的同時對腫瘤病灶進行化療［10］。

3.3手術(shù)方式及栓塞劑的選擇 TAE包括髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)（internal iliac artery embolization，IIAE）和子宮動脈栓塞術(shù)（uterial artery embolization，UAE）。目前對于出血迅速、一般情況差的患者多首選IIAE，可以縮短手術(shù)時間，以達到迅速止血的目的；對于子宮肌瘤引起的出血等一般情況相對較好的患者，首選UAE，以減少對盆腔內(nèi)其他器官血供的影響。雖然子宮供血呈明顯單側(cè)性，且平時宮體中部豐富的交通支大部分關(guān)閉，但是在對側(cè)子宮動脈無法供血情況下交通支瞬即開放，栓塞一側(cè)易導(dǎo)致失敗，所以均要求雙側(cè)栓塞。本研究中，1例栓塞失敗患者即因為在縮宮素作用下一側(cè)髂內(nèi)動脈收縮，致插管失敗?？梢赃x用的栓塞劑有新鮮的明膠海綿顆粒、PVC顆粒及不銹鋼鋼圈。本科均選用新鮮明膠海綿顆粒，因為在14～21d后新鮮明膠海綿顆粒可以被組織血管吸收，被栓塞血管復(fù)通。

3.4安全性及并發(fā)癥 雖然Cottier等［11］報道1例因行TAE治療致子宮肌層局部大量缺血壞死而行子宮切除術(shù)的病例，但國內(nèi)普遍認(rèn)為TAE治療是安全的，雖然髂內(nèi)動脈或子宮動脈主干被栓塞，由于選擇的栓塞劑為新鮮明膠海綿顆粒，只能栓塞到微小動脈而不損害子宮的毛細(xì)血管床，因此尚有少量的血液通過其他交通支到達子宮毛細(xì)血管床，向子宮供血，不致發(fā)生盆腔器官缺血、壞死。本研究治療組未見1例子宮壞死。

柯雪梅和朱康順［12］觀察201例盆腔疾病行盆腔靶血管栓塞患者，發(fā)現(xiàn)9例出現(xiàn)臀部不同程度缺血、壞死，下肢麻木、感覺障礙，尿頻、尿急、尿痛、血尿等嚴(yán)重并發(fā)癥，并認(rèn)為其原因主要是適應(yīng)證及栓塞材料選擇不當(dāng)。本研究治療組未見并發(fā)癥發(fā)生。

對卵巢功能是否有影響是目前普遍關(guān)注的問題，主要是卵巢血流量的減少和受X線輻射的損傷。對盆腔的血管解剖結(jié)構(gòu)清楚且具有一定的介入技術(shù)水平，將介入時間控制在一定時間內(nèi)，介入治療術(shù)中卵巢所受X線輻射劑量為（17±7）cGy，遠(yuǎn)低于卵巢去勢所需劑量［13］。但是仍然可見因為卵巢動脈或者子宮動脈與卵巢動脈交通支栓塞致卵巢功能減退的報道［3］。本研究未作卵巢激素測量和術(shù)后懷孕、妊娠情況隨訪。

綜上所述，TAE治療與傳統(tǒng)的雙側(cè)髂內(nèi)（或子宮）動脈結(jié)扎術(shù)在治療難治性婦產(chǎn)科大出血中比較，有止血迅速、有效、創(chuàng)傷小，可保留子宮，且無嚴(yán)重并發(fā)癥等優(yōu)點；介入治療是跨學(xué)科的一種治療，需要婦產(chǎn)科醫(yī)護人員及DSA室技術(shù)人員熟練配合才可順利完成，并減少術(shù)后并發(fā)癥［14－15］。在具備設(shè)備條件和技術(shù)力量的醫(yī)院值得選擇ATE。

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