庾波 段曉赟

中國(guó)農(nóng)民是中國(guó)地位最低、就醫(yī)難的弱勢(shì)群體。他們本來(lái)就與貧窮和窘迫相伴隨，如果有了三病兩痛，那就是雪上加霜。小病他們勉強(qiáng)還可以自負(fù)，但對(duì)于大病，看著那巨額醫(yī)療費(fèi)用他們往往望而卻步，他們真的希望擁有一項(xiàng)可以像城市人一樣的醫(yī)療保險(xiǎn)，至少可以分擔(dān)一些他們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的條件較高，其中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)既要以較高的工業(yè)化程度和農(nóng)業(yè)人口較高的收入水平即高收入水平的大規(guī)模參保人群為前提，又需要國(guó)家或地方法律強(qiáng)制、法定保險(xiǎn)公司具有較高的基本管理水平和良好的信譽(yù)等條件；而商業(yè)健康保險(xiǎn)則排斥健康狀況不良的人群參保。這些條件在我國(guó)絕大多數(shù)鄉(xiāng)村地區(qū)尚不具備，因此不適合普遍推廣。所以我國(guó)目前農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是合作醫(yī)療形式。

1 我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐

我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)有商業(yè)保險(xiǎn)、一般的醫(yī)療保險(xiǎn)、合作醫(yī)療這幾種模式。據(jù)以往的調(diào)查顯示，中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)享有率僅有12%，而且多是商業(yè)保險(xiǎn)而不是社會(huì)保險(xiǎn)。“因病致貧”在農(nóng)村已不是偶然現(xiàn)象。為了緩解農(nóng)村居民“因病致貧，因病返貧”的現(xiàn)象，確實(shí)減輕農(nóng)村居民因疾病帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。2002年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院提出了建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

1.1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的理論研究

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是中央、地方政府和農(nóng)戶個(gè)人多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)組織。它為世界各國(guó)，特別是發(fā)展中國(guó)家所普遍存在的問(wèn)題提供了一個(gè)范本，不僅在國(guó)內(nèi)受到農(nóng)民群眾的歡迎，而且在國(guó)際上得到好評(píng)。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)是我國(guó)政府推出的一項(xiàng)符合我國(guó)國(guó)情，并且是我國(guó)農(nóng)村惟一一種覆蓋了廣大人口，可以解決廣大農(nóng)民群眾看病難問(wèn)題的惠民政策。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為農(nóng)村醫(yī)療保障制度的組成部分，具有公共產(chǎn)品的特點(diǎn)，它屬于基本的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)。政府的基本職能就是提供公共產(chǎn)品，“保持政府的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)供給者、組織者和調(diào)控者地位是社會(huì)必然要求”[1]。所以新農(nóng)合要靠政府正確的引導(dǎo)、支持、服務(wù)手段，來(lái)實(shí)現(xiàn)其作用。從社會(huì)學(xué)角度看，新農(nóng)合既不同于社會(huì)保險(xiǎn)，也不同于商業(yè)保險(xiǎn)，而是具有一定的公益性和福利性，它所指向的對(duì)象是處于弱勢(shì)地位的廣大農(nóng)村農(nóng)民，這種特性確定了這一制度必須遵循公平公正、透明度高效、低成本、多收益原則[2]。所以，新農(nóng)合資金是由農(nóng)民自愿繳納、集體扶持、政府資助的民辦公助社會(huì)性資金，要按照以收定支、收支平衡和公開(kāi)、公平、公正原則進(jìn)行管理，必須?？顚Ｓ茫瑢魞?chǔ)存，不得擠占挪用。其目的是取之于民，用之于民。

1.2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施

每一個(gè)新事物的實(shí)施，都不會(huì)一帆風(fēng)順，從人們的了解到接受是一個(gè)很漫長(zhǎng)的過(guò)程。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施方案是試點(diǎn)運(yùn)行，它按照省份分成東部、中部和西部3個(gè)試點(diǎn)地區(qū)。經(jīng)過(guò)6年的實(shí)踐，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展有了前所未有的突破。首先，制度框架和運(yùn)行機(jī)制已基本形成；其次，參合農(nóng)民衛(wèi)生服務(wù)的利用水平提高，抵御大病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的能力得到增強(qiáng)；最后增強(qiáng)了政府進(jìn)一步加快解決農(nóng)村醫(yī)療保障的信心。截止2009年9月底，參合人數(shù)達(dá)到8.33億，參合率為94%，籌資水平達(dá)到人均100元，中央和地方各級(jí)財(cái)政共落實(shí)補(bǔ)助資金627億元，4.9億人次獲得補(bǔ)償，1560萬(wàn)人得到健康體檢。例如山西省，從參保情況來(lái)看，全省共有2125.85萬(wàn)人參加新農(nóng)合，比上年增加了36萬(wàn)人，參合率為91.43%，參合率比上年提高1個(gè)百分點(diǎn)。從籌資水平來(lái)看，新農(nóng)合人均籌資從90～100元全部提高到100元以上，全年籌資總額達(dá)21.72億元，較上年增加2億多元。從新農(nóng)合基金支出及補(bǔ)償來(lái)看，基金支出總額達(dá)21.93億元參合農(nóng)民住院醫(yī)藥費(fèi)實(shí)際補(bǔ)償比為43%，比上年同期提高5%，從農(nóng)民受益情況來(lái)看，參合農(nóng)民受益1118.81萬(wàn)人次。其中，住院補(bǔ)償125.24萬(wàn)人次，住院受益率為5.89%，比2008年增加1.27個(gè)百分點(diǎn)；門(mén)診補(bǔ)償710.85萬(wàn)人次，門(mén)診受益率為35.9%。補(bǔ)償221.14萬(wàn)人次，平均每個(gè)參合農(nóng)民受益1.5次。這一切的數(shù)字，都充分說(shuō)明了新農(nóng)合在這6年的實(shí)踐中所取得的成就。為了進(jìn)一步鞏固和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2010年衛(wèi)生部更新了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí)施方案，從統(tǒng)籌模式來(lái)看，國(guó)家把原先的“大病統(tǒng)籌+門(mén)診家庭賬戶”統(tǒng)籌模式改為“門(mén)診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌”模式；從籌資標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，把籌資標(biāo)準(zhǔn)由人均100元提高到150元。政府補(bǔ)助更是增加20%。再者，擴(kuò)大了慢性病及特殊病種大額門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償范圍。在各縣市原先實(shí)施的Ⅱ期及以上高血壓病、冠心病(非隱匿型)、有并發(fā)癥的糖尿病等病種納入大病統(tǒng)籌基金支付范圍的基礎(chǔ)上，各縣市將根據(jù)慢性病發(fā)病情況增加3～5個(gè)病種的報(bào)銷范圍。對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，更是在逐漸增加。我國(guó)正在前進(jìn)的道路上不斷摸索，為這項(xiàng)惠民工程在不斷努力，使這項(xiàng)針對(duì)于農(nóng)民的保險(xiǎn)更有利于農(nóng)民。

2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)比較

新型農(nóng)村合作醫(yī)療與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不同，它的補(bǔ)償范圍廣，針對(duì)的疾病種類多，投保程序簡(jiǎn)單，不像商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)要求嚴(yán)格。在補(bǔ)償方面新型農(nóng)村合作醫(yī)療是全額補(bǔ)償，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)除第三者責(zé)任外的剩余部分進(jìn)行補(bǔ)償。但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療又具有與商業(yè)保險(xiǎn)同樣的特性，利用大數(shù)法則來(lái)實(shí)現(xiàn)其作為保險(xiǎn)對(duì)于受益人的補(bǔ)償。所以說(shuō)在一定程度上，它也可以看作是一種新型的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)。

對(duì)于，農(nóng)保管理資金投入不足、運(yùn)行成本高；醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)人員匱乏、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱等問(wèn)題，將商業(yè)保險(xiǎn)公司引入到政府承擔(dān)責(zé)任的新型合作醫(yī)療工作中，利用保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)機(jī)制進(jìn)行農(nóng)民醫(yī)療保障的探索，使我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的作用得以更加充實(shí)，無(wú)疑是個(gè)好模式。目前，我國(guó)有6家保險(xiǎn)公司參與了新農(nóng)合試點(diǎn)工作，它們是中國(guó)人壽、中國(guó)太平洋人壽、中國(guó)平安人壽、泰康人壽、新華人壽和中華聯(lián)合保險(xiǎn)公司。在諸多公司的實(shí)踐中，證明了這一模式的實(shí)際性作用。例如比較突出的江陰模式。江蘇省江陰市新型農(nóng)村合作醫(yī)療引入商業(yè)保險(xiǎn)是從2001年開(kāi)始的，它們推行的是“管辦分離”機(jī)制，也就是將新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理工作委托專業(yè)保險(xiǎn)公司管理，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的大背景下重新構(gòu)建農(nóng)村合作醫(yī)療體系。從數(shù)據(jù)看，江陰農(nóng)民參加新型合作醫(yī)療的大病補(bǔ)償最高可達(dá)6萬(wàn)元，醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例也從開(kāi)始時(shí)的14%提高到目前的30%。從2006年開(kāi)始，參保人不僅可以報(bào)銷部分住院費(fèi)用，在各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生院門(mén)診就診所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)也可以按比例報(bào)銷。江陰市政府財(cái)政部門(mén)經(jīng)過(guò)測(cè)算認(rèn)為，如果由政府直接辦理基金結(jié)算和支付業(yè)務(wù)，每年的管理成本需要800萬(wàn)元。如今政府只需為農(nóng)村醫(yī)保管理中心提供不到400萬(wàn)元，用于人員開(kāi)支和辦公費(fèi)用的財(cái)政支出節(jié)省了一半。所以，引入商業(yè)保險(xiǎn)，作為農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)充手段，解決農(nóng)村醫(yī)療統(tǒng)籌問(wèn)題，很值得欠發(fā)達(dá)地區(qū)關(guān)注。在2006年全國(guó)保險(xiǎn)工作會(huì)議中提出，要結(jié)合保險(xiǎn)產(chǎn)品的特點(diǎn)，區(qū)分不同的創(chuàng)新領(lǐng)域，探索不同的創(chuàng)新模式，大力發(fā)展人民群眾迫切需要的風(fēng)險(xiǎn)保障型產(chǎn)品和長(zhǎng)期儲(chǔ)蓄型產(chǎn)品，穩(wěn)步推進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革。這說(shuō)明商業(yè)保險(xiǎn)已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)“上山下鄉(xiāng)”新機(jī)遇，我們要抓住這個(gè)機(jī)遇適時(shí)推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療體制和機(jī)制改革，真正解決農(nóng)民的看病難問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)控制、節(jié)約成本、惠民這3個(gè)目標(biāo)。

3 我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的影響因素

新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)渡形式，發(fā)展的路程還很長(zhǎng)，改革任務(wù)也還很重要。

3.1 經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平因素

經(jīng)濟(jì)發(fā)展是建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基礎(chǔ)。但是，對(duì)于廣大農(nóng)民群眾對(duì)醫(yī)療保障的需求，我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，并成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療深入發(fā)展的主要影響因素，表現(xiàn)在2個(gè)方面：一是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，政府沒(méi)有足夠的財(cái)力加大對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療建設(shè)的投入，農(nóng)民也沒(méi)有足夠的剩余勞動(dòng)價(jià)值用于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療；二是經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡性，使地區(qū)與地區(qū)、市與市、縣與縣、村與村、家庭與家庭之間經(jīng)濟(jì)狀況存在很大的差別[2]。由此可知，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的巨大差別對(duì)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度設(shè)計(jì)會(huì)有不同要求。新型農(nóng)村合作醫(yī)療要持續(xù)發(fā)展，就必須考慮及解決這個(gè)問(wèn)題。

3.2 農(nóng)民的因素

農(nóng)民是新農(nóng)合的最大收益者，但還是有很多的農(nóng)民不能接受，農(nóng)民對(duì)以大病統(tǒng)籌為主的新農(nóng)醫(yī)缺乏經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，與老的制度相模糊，對(duì)長(zhǎng)期實(shí)施信心不足，導(dǎo)致部分農(nóng)民參保積極性不高，主動(dòng)自愿參加的不多。雖然現(xiàn)在已經(jīng)有98%的農(nóng)民參加了新農(nóng)合，但他們還是對(duì)新農(nóng)合不太相信，更有一些農(nóng)民抱著觀望的態(tài)度，所以農(nóng)民對(duì)于新農(nóng)合的認(rèn)識(shí)對(duì)新農(nóng)合的發(fā)展是很大的影響因素。

3.3 政府的因素

新農(nóng)合制度不同于商業(yè)保險(xiǎn)的最大的特點(diǎn)就是政府投入了資金，而且直接把錢(qián)投給“需方”——參合農(nóng)民。但是政府的資金是有限的，更因?yàn)樾罗r(nóng)合屬于新興事物，政府對(duì)于這方面的法律建立還不夠健全，對(duì)于參加新農(nóng)合工作的人員培訓(xùn)力度還不夠，對(duì)于新農(nóng)合的宣傳力度還不夠。有一些新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院對(duì)參加新農(nóng)合農(nóng)民使用藥物、增加檢查項(xiàng)目或者延長(zhǎng)住院時(shí)間從中牟利，而且新農(nóng)合的補(bǔ)償程序繁瑣等，也制約了新農(nóng)合的健康發(fā)展。因此政府應(yīng)該更加發(fā)揮它的作用，在具體運(yùn)行機(jī)制和管理辦法上進(jìn)一步改進(jìn)和完善，逐步提高保障能力和效率，使新農(nóng)合工作可以開(kāi)展更順利。

4 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意義

新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)一種形式，雖然還存在著很多不足，但它本著為農(nóng)民減負(fù)、為農(nóng)民減輕壓力的目的，真正緩解了農(nóng)民家庭經(jīng)濟(jì)壓力，改善了農(nóng)民自己的生活，緩解了農(nóng)村因病致貧和看病難的問(wèn)題，促進(jìn)了廣大農(nóng)民致富奔小康，保障了農(nóng)村醫(yī)療制度的健康發(fā)展，有利于引導(dǎo)農(nóng)民進(jìn)行合理的健康投資，提高農(nóng)民的健康水平，合理利用農(nóng)村衛(wèi)生資源，促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。新農(nóng)合制度的建立，為農(nóng)民醫(yī)療保健提供了有效保障。它是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性的重要體現(xiàn)，作為農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的一個(gè)過(guò)渡形式，今后發(fā)展的歸宿將是完全適合我國(guó)農(nóng)村的完善的醫(yī)療保險(xiǎn)。

5 結(jié)語(yǔ)

作為就目前來(lái)講符合我國(guó)國(guó)情的，惟一可以在農(nóng)村實(shí)行的醫(yī)療保險(xiǎn)——新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，運(yùn)行幾年來(lái)，確實(shí)解決了部分農(nóng)民因病致貧、因病返貧的狀況。對(duì)于今后的可持續(xù)發(fā)展，還需要確實(shí)實(shí)現(xiàn)農(nóng)村居民能夠普遍享受基本醫(yī)療保障。

[1]楊敬宇,王軍.甘肅省農(nóng)村健康保障制度的政策取向[J].甘肅社會(huì)科學(xué),2006,(3):27-30.

[2]譚克儉,頂潤(rùn)萍.新型農(nóng)村合作醫(yī)療理論與實(shí)踐研究[M].北京:中國(guó)社會(huì)出版社,2007:101-109.