欒子泉

聲帶息肉和聲帶小結(jié)是耳鼻咽喉科的常見病、多發(fā)病，是引起聲嘶的主要原因，目前國內(nèi)臨床采用的治療方法有多種，支撐喉鏡、纖維喉鏡下手術(shù)是目前治療聲帶息肉最常用的方法。我科自2008年1月～2010年1月期間對30例此類患者采用電視監(jiān)視下支撐喉鏡下手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組30例，男21例，女9例，年齡17～68歲，平均年齡45歲，主要癥狀為持續(xù)性聲嘶逐漸加重，咽痛，異物感，咳嗽，咳少許白色痰。伴隨病主要有慢性咽炎、慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎、腺樣體肥大。所有患者均經(jīng)藥物治療，療效不佳，病程1個月～2年。主要是教師、銷售業(yè)務(wù)員、廚師等職業(yè)者，還有學生。聲帶息肉19例，右側(cè)11例，左側(cè)6例，雙側(cè)2例；聲帶小結(jié)11例，雙側(cè)7例，右側(cè)3例，左側(cè)1例。息肉和聲帶小結(jié)直徑1.5～5.5mm，息肉外觀灰白色、淡紅色或暗紅色，半透明狀，分布在聲帶前、中1/3交界處26例(86.7%),前聯(lián)合處4例(13.3%)；小部分為廣基型息肉。ASA：Ⅰ～Ⅱ級。所有病例均無血液病史，查體示心肺無異常，肝、腎功能正常，既往無麻醉等藥物過敏史、心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病史。

1.2 方法 手術(shù)當天禁食、禁水。術(shù)前常規(guī)肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥0.1g，以鎮(zhèn)靜、減少唾液分泌，并可減少喉痙攣的發(fā)生。入室后開放靜脈輸液，連接多功能監(jiān)護儀，所有患者均采用經(jīng)口氣管內(nèi)插管靜脈復合全身麻醉，充分松馳肌肉。用1%丁卡因于5ml咽喉部噴霧，用2%利多卡因行雙側(cè)喉上神經(jīng)阻滯麻醉。1%丁卡因棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，如麻醉效果不佳，可經(jīng)鏡體側(cè)孔滴入1%～2%丁卡因0.5～1.0ml。麻醉完畢，患者取仰臥位，囑病者平靜呼吸，經(jīng)口插入支撐喉鏡，挑起會厭，暴露聲門后用支撐架固定。拔出常用導光束，放入鼻內(nèi)鏡，連接電視監(jiān)控系統(tǒng)，調(diào)節(jié)焦距及光亮度，使圖像達到最佳清晰狀態(tài)和亮度。觀看放大的電視圖像，可見息肉與正常聲韌帶之間明顯的Reinke間隙，看清各解剖部位和息肉情況后，助手持鼻內(nèi)鏡，術(shù)者從支撐喉鏡的吸引管孔插入活檢鉗，使活檢鉗從鏡體進入視野中，根椐物鏡與息肉的位置隨時調(diào)整進鏡深度和變換鏡體角度。術(shù)者張開活檢鉗，使息肉在活檢鉗兩葉之間，閉合兩葉，一手用息肉鉗牽拉息肉和聲帶小結(jié)，一手用喉刀沿聲韌帶邊緣完整切除息肉和聲帶小結(jié)，鉗取息肉和聲帶小結(jié)，查看息肉和聲帶小結(jié)是否鉗取干凈，若有殘留可再次鉗取，直至滿意。一般直徑＜2mm息肉和聲帶小結(jié)均可1次摘除，基底廣和較大息肉和聲帶小結(jié)需要分次鉗咬直到徹底摘除為止。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳(PetCO2)。記錄術(shù)畢至清醒的時間。30例患者術(shù)后全部禁聲休息2周，禁用煙酒及辛辣食物，每日作深呼吸運動，防止聲帶粘連。常規(guī)口服頭孢類抗生素預防感染，用慶大霉素8萬U、地塞米松5mg、糜蛋白酶5mg生理鹽水20ml行超聲霧化吸入治療，2次/d，連續(xù)應(yīng)用5～7d以促進聲帶消腫及嗓音恢復。并隨訪觀察6個月～1年。

1.3 療效標準 隨訪1個月時評定療效。治愈：聲嘶消失，聲音恢復正常，檢查病變消除，聲帶充血、腫脹消退，聲帶邊緣整齊光滑、色澤正常，聲帶無粘連，活動正常、聲門閉合好。有效：聲嘶明顯減輕。病變清除，聲帶息肉基本消失，聲門閉合時有一小縫隙。聲帶無粘連，活動正常，聲帶欠光滑，檢查聲帶仍有不同程度的肥厚、充血或腫脹。無效：聲嘶無改善。發(fā)音差或失音，病變基本清除，聲帶充血，腫脹明顯，閉合時有一大縫隙，檢查見有聲帶息肉復發(fā)或殘留。

2 結(jié)果

30例患者均一次性手術(shù)成功。30例中治愈28例，有效2例?？傆行?00%，無麻醉意外出現(xiàn)。其中19例聲帶息肉和11例聲帶小結(jié)周圍正常聲帶組織無損傷，創(chuàng)面光滑、平整，均無明顯滲血。閉合良好,無復發(fā)。術(shù)后未出現(xiàn)喉痙攣及聲帶粘連等并發(fā)癥。

3 討論

聲帶息肉和小結(jié)是耳鼻咽喉科臨床的常見病，常引起發(fā)音嘶啞，手術(shù)的目的主要是切除病變，恢復聲帶的正常形態(tài)及功能。聲帶息肉來源于深部黏膜固有層，病變發(fā)生在聲帶黏膜上皮和淺固有層兩個層面，是由于用聲不當或者用聲過度，聲帶反復或長期處于機械張力的作用下，造成聲帶的機械性損傷，滲血液和滲液積聚在Rienke間隙，形成血腫和水腫，聲帶息肉分為水腫型、血管擴張型、出血型和出血血栓型、纖維型、淀粉樣變性型5個類型[1]。病變較小、病程較短的水腫型、血管擴張型和出血型聲帶息肉經(jīng)保守治療，去除引起聲帶損傷的因素后可逆轉(zhuǎn)消失而不必手術(shù)治療，出血血栓型、纖維型、淀粉樣變性型一般需要手術(shù)切除。聲帶小結(jié)是聲帶上皮棘層角化增厚引起的一種微小的纖維結(jié)節(jié)性病變，由炎癥性病變逐漸形成，并不威脅生命，但影響交流。聲帶小結(jié)的治療包括藥物治療、聲帶休息、嗓音訓練治療、手術(shù)治療、聯(lián)合治療等，本組30例均是保守治療無效而采取手術(shù)治療。目前治療聲帶息肉和小結(jié)最常用的方法有間接喉鏡、支撐喉鏡、纖維喉鏡。間接喉鏡因其本身條件限制，一些患者在間接喉鏡下手術(shù)時因舌面高抬或會厭抬舉不好，使視野不清，手術(shù)不易成功，病變殘留率較高，目前已很少采用。聲帶息肉的病理改變主要發(fā)生在黏膜固有層，間質(zhì)組織血管擴張、水腫、出血、血漿滲出、纖維蛋白物沉淀，炎癥細胞浸潤，纖維組織增生及粘液樣、淀粉樣、玻璃樣變性等。聲帶息肉與聲韌帶之間有明顯的間隙[2]。在肉眼直視下很難分辨，而在支撐喉鏡下觀察視野清楚，手術(shù)精確度高，采用電視監(jiān)控系統(tǒng)，圖像通過內(nèi)鏡和監(jiān)視器的雙重放大，病變及細微解剖結(jié)構(gòu)清晰可見，易徹底切除病灶，本組病例均在全麻下進行，術(shù)者一手提拉息肉，另一手用切割刀切割息肉，手術(shù)更加精細，手術(shù)時間短，術(shù)后反應(yīng)減輕。因聲門咽喉神經(jīng)豐富，操作時應(yīng)激反應(yīng)強烈，故要求麻醉有足夠深度，才能使聲帶松弛，清晰的暴露聲門，減輕心血管反應(yīng)，抑制各種不良反應(yīng)，便于進行精細操作，因此需要在全麻下完成。術(shù)前了解病變的部位，明視下插入氣管導管，以防止麻醉后肌肉松弛、腫物堵塞呼吸道。氣管內(nèi)插管一定要熟練且輕柔，最好一次插管成功，不要造成聲帶周圍組織損傷而影響術(shù)者視野。切忌盲探插管以免撕脫息肉堵塞氣道，造成缺氧窒息。氣管導管的型號應(yīng)大小適中。用全麻小直徑氣管導管插管，既不影響手術(shù)操作，又能保持呼吸道通暢，充分供氧，防止誤吸，管徑過大可影響手術(shù)視野妨礙術(shù)者操作。術(shù)中嚴密監(jiān)測，防止支撐喉鏡置入時壓迫氣管導管。氣管內(nèi)插管完成后立刻插入支撐喉鏡，兩個過程緊密銜接可縮短手術(shù)時間，減少麻醉用藥，利于術(shù)后復蘇。術(shù)前要對患者進行心理疏導，消除恐懼、緊張心理，取得患者的配合。咽喉部噴霧一定要到位，喉腔嗆咳消失即可手術(shù)。

支撐喉鏡鏡體柔軟、可彎曲、光亮度強，鏡下術(shù)野清晰，圖像稍放大，觀察喉腔十分方便。能接近聲帶、喉室、聲門下腔、氣管以及支氣管等部位進行觀察，可發(fā)現(xiàn)隱蔽的病變和早期微小病變，并能開展活檢以及對較小的聲帶息肉和聲帶小結(jié)進行手術(shù)，手術(shù)效果好。不少患者行支撐喉鏡手術(shù)后咽喉部因擠壓傷較重，出現(xiàn)咽喉部黏膜下淤血或出血現(xiàn)象，術(shù)后吞咽疼痛[3]。而本組無一例出現(xiàn)正常組織損傷的情況，聲嘶改善良好。與纖維喉鏡比較，支撐喉鏡設(shè)備便宜，視野清晰，手術(shù)精確度高，手術(shù)安全經(jīng)濟，并發(fā)癥少，術(shù)后痛苦少，患者恢復快，操作簡單。效果良好，便于在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1]李進讓,路平,孫建軍.聲帶息肉臨床形態(tài)和病理特征觀察[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(8):585-588.

[2]梁耕田,王素芳,孫廣濱,等.電子喉鏡下治療廣基型聲帶息肉療效分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2006,20(24):1141-1142.

[3]李東方,丁長青.纖維喉鏡下間接喉鉗摘除聲帶息肉療效觀察[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2004,4(4):257-259.