陸 鯤，李世文

(武漢大學中南醫(yī)院泌尿外科，湖北 武漢 430071)

不典型腎結(jié)核25例診治分析

陸 鯤，李世文

(武漢大學中南醫(yī)院泌尿外科，湖北 武漢 430071)

目的：探討不典型腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)及診治方法。方法：回顧性分析不典型腎結(jié)核患者25例的臨床資料。結(jié)果：患者主要表現(xiàn)為血尿、腰痛及尿頻。其中尿常規(guī)異常21例；尿沉渣檢查抗酸桿菌15例中陽性3例；靜脈尿路造影患腎不顯影12例；CT確診率88.9%(16/18)。行藥物治療5例；行手術(shù)治療18例；2例死亡。23例隨訪1～4年均治愈，未發(fā)生輸尿管殘端綜合征。結(jié)論：臨床癥狀不典型及起病隱匿是導致腎結(jié)核延誤診療的重要原因。CT對腎結(jié)核的診斷具有重要價值。治療上多以腎切除為主，腹腔鏡手術(shù)可以列為首選的治療方法。術(shù)中應盡可能切除患側(cè)輸尿管。

不典型腎結(jié)核；診斷；治療

近年來，由于肺結(jié)核發(fā)病率的上升及結(jié)核桿菌耐藥菌株的出現(xiàn)等原因，腎結(jié)核發(fā)病率有回升趨勢，但其臨床表現(xiàn)多不典型，增加了診治難度。現(xiàn)回顧性分析我科2003年1月至2009年1月收治的不典型腎結(jié)核25例患者的臨床資料，以探討中晚期腎結(jié)核的臨床特征及診療方法。

1 對象與方法

1.1一般資料從2003年1月至2009年1月共收治腎結(jié)核住院患者25例，其中男性14例(占56%)，女性11例(占44%)?；颊吣挲g最小者18歲，最大者70歲，平均年齡為45歲。其中小于20歲年齡段1例，占4%；21～30歲年齡段患者4例，占16%；31～40年齡段患者7例，占28%；41～50歲年齡段9例，占36%；大于50歲年齡段4例，占16%。

1.2發(fā)病部位25例患者中，左腎結(jié)核12例，右腎結(jié)核10例，雙腎結(jié)核3例，單側(cè)腎結(jié)核并發(fā)雙側(cè)腎積水2例，腎結(jié)核并發(fā)腎結(jié)石及輸尿管結(jié)石8例，繼發(fā)輸尿管結(jié)核10例。

1.3臨床癥狀腎結(jié)核的常見臨床癥狀中，有尿頻表現(xiàn)者10例，占40%；腰痛者9例，占32%；無痛性肉眼血尿8例，占38%；少尿并發(fā)熱2例，占8%。

1.4實驗室檢查及影像學檢查尿常規(guī)檢查正常4例，其余21例有不同程度的紅細胞、白細胞或膿細胞，其中膿尿6例。尿常規(guī)檢查異常者行尿培養(yǎng)未見細菌生長9例，15例連續(xù)3d尿沉渣找抗酸桿菌，呈陽性3例。行腹部平片(KUB)+靜脈尿路造影(IVU)檢查22例，KUB示腎區(qū)高密度影8例，輸尿管鈣化影2例，IVU表現(xiàn)患腎不顯影12例，顯影淺淡4例，一側(cè)不顯影對側(cè)腎積水1例，膀胱攣縮3例。2例膀胱鏡檢可見膀胱粘膜黃色粟狀顆粒，取活檢病理證實膀胱結(jié)核。逆行插管造影檢查6均例提示腎盂積水，輸尿管不規(guī)則擴張及狹窄；其中4例末端梗阻，2例中下段梗阻。B超檢查15例，提示腎積水10例，其中2例診斷為腎占位病變，3例為腎萎縮。CT檢查18例，診斷腎結(jié)核16例(88.9%)，腎囊腫、腎占位病變各1例。磁共振尿路成像(MRU)1例，診斷為腎結(jié)核。

1.5病史25例患者中，病史在6個月以內(nèi)者12例，12個月以上者10例，24個月以上者3例。入院前誤診12例，分別診斷為腎結(jié)石8例，腎囊腫、腺性膀胱炎、輸尿管結(jié)石、膀胱炎各1例。入院前曾接受非特異性抗炎治療10例，2例曾在院外診斷為腎結(jié)核，分別行抗結(jié)核治療2月及2年。

1.6治療方法本組5例行藥物治療，采用異煙肼、利福平加乙胺丁醇，1例加用丁胺卡那霉素及環(huán)丙沙星治療(3個月)，療程：2例為9個月，3例為1.5年。16例于抗結(jié)核治療2周后行腎切除術(shù)，其中2例采用后腹腔鏡手術(shù)切除。術(shù)前10例診斷有輸尿管結(jié)核的病例術(shù)中探查輸尿管全程增粗僵硬，均行輸尿管全切術(shù)(輸尿管切至膀胱壁)。1例腎盂結(jié)石和1例輸尿管結(jié)石分別于抗結(jié)核治療2周后行腎盂切開取石及輸尿管切開取石術(shù)，術(shù)后行抗結(jié)核治療1～1.5年。

2 結(jié) 果

藥物治療的5例患者經(jīng)隨訪9個月至4年均治愈。腎切除手術(shù)的16例患者術(shù)中，術(shù)前2例腎萎縮，14例患腎體積均增大，并均伴有不同程度腎積膿；16例腎切除術(shù)后病理均確診為腎結(jié)核，合并輸尿管結(jié)核10例，輸尿管慢性炎癥4例。2例雙腎結(jié)核并腎結(jié)石患者因腎功能衰竭致多器官功能衰竭死亡。2例患者自行出院后失訪。23病例隨訪1～4年均治愈，有2例膀胱攣縮患者于腎切除術(shù)后3個月，分別行回腸膀胱擴大術(shù)及結(jié)腸膀胱擴大術(shù)，后痊愈出院。

3 討 論

3.1不典型腎結(jié)核誤診原因分析近年來，由于肺結(jié)核疫情的增多及結(jié)核桿菌耐藥菌株的出現(xiàn)等原因，腎結(jié)核發(fā)病率有所回升，且不典型表現(xiàn)明顯增多，容易造成延診、誤診，致使大部分腎結(jié)核患者確診時已屬中晚期。中晚期腎結(jié)核的典型臨床表現(xiàn)為逐漸加重的尿頻、尿痛及血尿三大癥狀，但具有典型臨床特點的腎結(jié)核患者并不多見，而大多數(shù)患者只存在上述癥狀中的兩種、一種甚至完全沒有上述三大癥狀 (稱為不典型腎結(jié)核)[1]。本組病例確診時病變已進展到中晚期，未能早期明確診斷。我們分析原因如下：①起病過程隱匿。多數(shù)患者癥狀單一、輕微、無特異性，或無自覺癥狀，如本組2例表現(xiàn)為間斷腰部隱痛不適，就診時CT示腎積膿改變；②癥狀不典型，表現(xiàn)為血尿、腰痛、腎占位，易誤診為腎腫瘤、腎結(jié)石，延誤腎結(jié)核的診斷；③臨床醫(yī)生對腎結(jié)核的認識不足，對有尿頻、血尿癥狀的患者按非特異性感染治療，女性常被誤診為膀胱炎、女性尿道綜合征等，男性常被誤診為慢性前列腺炎、腺性膀胱炎等。本組1例女性患者按膀胱炎治療4月后經(jīng)膀胱鏡檢示膀胱結(jié)核，CT檢查示單腎結(jié)核積膿。1例男性患者診斷為腺性膀胱炎，抗炎治療半年后CT檢查示單腎結(jié)核積膿。④少數(shù)并發(fā)腎結(jié)石病例，易忽視腎結(jié)核的診斷。結(jié)核膿性物質(zhì)堆積及輸尿管狹窄致尿液排泄不暢易造成結(jié)石形成，而結(jié)石形成加重梗阻，兩者相互影響，形成惡性循環(huán)，加速腎臟的破壞，因而早期、準確的診斷和正確規(guī)范的治療對保護腎功能有重要意義。此外鈣化是晚期腎結(jié)核的標志，結(jié)核鈣化點易被誤診為結(jié)石，但腎結(jié)核的鈣化常位于腎實質(zhì)，密度不均，與結(jié)石有差別[2]。在部分病例的CT影像可見腎結(jié)石位置與腎積水無明顯相關(guān)，說明腎積水可能是由于其他因素所致[3]。本組1例男性患者在外院行KUB檢查診斷為右腎巨大結(jié)石，我科行CT檢查考慮為右腎結(jié)核鈣化，后經(jīng)手術(shù)證實。因此對久治不愈的腎結(jié)石、腎絞痛患者，有必要進行泌尿系結(jié)核方面的檢查。⑤影像學檢查對診斷腎結(jié)核具有重要的價值，但早期腎結(jié)核影像學一般無異常，易被醫(yī)生忽視。

3.2尿檢的臨床意義梁國標等認為尿液異常是泌尿系結(jié)核診斷的重要線索[1]。腎結(jié)核患者一般表現(xiàn)為無菌性膿尿，常規(guī)培養(yǎng)多為陰性，但仍有20%～60%的腎結(jié)核患者可合并感染，表現(xiàn)為膀胱炎癥狀且尿培養(yǎng)出大腸桿菌[2]。在本組病例中，尿沉渣找抗酸桿菌陽性率低，這可能與病例數(shù)較少，結(jié)核菌呈間斷排出及使用喹諾酮類藥物等因素相關(guān)，亦可能與中、晚期腎結(jié)核鈣化自截、輸尿管狹窄閉塞有關(guān)。國內(nèi)統(tǒng)計，67.8%的腎結(jié)核患者可有血尿表現(xiàn)。本組1例血尿患者，10年前行KUB+IVU未見異常，待確診時，病變已發(fā)展至患腎無功能。因此，對于不明原因中青年血尿患者，應多考慮到腎結(jié)核，尤其是不典型腎結(jié)核可能，應常規(guī)行泌尿系結(jié)核方面的檢查[2]。

3.3影像學檢查的診斷價值Michael等認為X線檢查在腎結(jié)核的診斷方面有重要價值[4]。尿路造影是檢查早期腎結(jié)核病變的首選方法，病變腎小盞的杯口形態(tài)消失，常呈“蟲噬”狀改變，中晚期表現(xiàn)為腎盞狹窄變形或不顯影，腎盂牽拉變形。因此靜脈尿路造影適用于早期診斷和判斷腎臟損害的程度，部分中晚期腎結(jié)核因腎功能損害嚴重IVU不顯影，此時由于存在膀胱炎癥和輸尿管炎性狹窄甚至閉鎖，逆行插管也往往失敗，給確診帶來較大的困難。本組行KUB+IVU檢查22例，多表現(xiàn)為患腎不顯影，診斷符合率僅為36.3%(8/22)。有條件的醫(yī)療機構(gòu)目前已經(jīng)開展經(jīng)皮腎穿造影，提高了診斷率，并有逐步取代逆行造影的趨向。穿刺引流液常規(guī)細菌培養(yǎng)，明確有無并發(fā)其他細菌感染，引流膿液有利于控制感染[5]。

有學者對258例腎結(jié)核超聲圖像分析后認為，腎結(jié)核超聲診斷符合率為58.9%[6]。B超在臨床上運用比較廣泛，但早期腎結(jié)核的B超聲像改變?nèi)狈μ禺愋?，中晚期腎結(jié)核出現(xiàn)空洞或膿腎時，則往往表現(xiàn)為腎積水。本組B超檢查發(fā)現(xiàn)腎臟病變達100%，但無1例診斷腎結(jié)核，這可能與檢查者的經(jīng)驗不足及缺乏對腎結(jié)核的認識有關(guān)。由于超聲檢查方便，價格低廉和非侵入性的優(yōu)勢，故B超適用于門診篩查和治療后復查。

CT可清楚顯示腎實質(zhì)內(nèi)多發(fā)囊性變、破壞鈣化、空洞形成、腎盂擴張、輸尿管增粗、管壁增厚等。對中晚期腎結(jié)核IVU不顯影或顯影較差者，在了解腎臟形態(tài)和功能方面，CT可獲得更多信息，具有明顯的優(yōu)越性[4]。于滿等[7]報道，CT對了解腎臟破壞程度及腎臟功能有著重要意義，對腎結(jié)核的診斷準確率可達88.4%。本組病例中行CT檢查者18例，16例診斷為腎結(jié)核，診斷率為88.9%。磁共振尿路成像(MRU)對輸尿管結(jié)核梗阻所致積水敏感性高，不需造影劑和插管就可顯示腎實質(zhì)和集合系統(tǒng)狀況，本組1例經(jīng)MRU確診。

3.4腎結(jié)核的治療除抗結(jié)核治療外，外科手術(shù)仍是治療中、晚期腎結(jié)核的主要方法，適用于無功能或功能較差的腎結(jié)核，特別是在出現(xiàn)腹痛或高血壓時。其主要目的是防治腎性高血壓、膿腎及結(jié)核竇道。術(shù)前應行抗癆治療2～3周。過去認為，腎結(jié)核常導致嚴重的腎周圍炎，使腎周及腎門處粘連廣泛。游離腎臟時，有導致患腎破裂引起結(jié)核局部甚至全身播散的危險，而且操作困難，手術(shù)時間長，曾被認為是腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌證。隨著腹腔鏡技術(shù)的進步，腎結(jié)核已不再是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。有學者將84例和94例有腎臟炎性粘連病史患者(如黃色肉芽腫性腎盂腎炎、腎結(jié)核等)分別行開放性和腹腔鏡腎切除手術(shù)，經(jīng)比較后認為，腹腔鏡對該類疾病具有明顯的優(yōu)勢，可以擴寬行腹腔鏡手術(shù)的適應證，但需要做好充分的中轉(zhuǎn)開放的準備[8]。本組16例手術(shù)患者中有2例采取后腹腔鏡結(jié)核腎切除及輸尿管低位切除，術(shù)后恢復快，大大縮短了住院時間。腹腔鏡手術(shù)切除結(jié)核腎和傳統(tǒng)開放性結(jié)核腎切除相比，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)難度和開放性腎切除相比無明顯增大，術(shù)后恢復快，療效相同，值得臨床推廣應用。

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[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.01.007

２００９-１２-２８

陸鯤（１９７６-），男，湖北荊州人，主治醫(yī)師，碩士生，目前在荊州市第二人民醫(yī)院從事泌尿外科臨床工作；通訊作者： 李世文，Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉｓｈｉｗｅｎｄｒ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ。

R527.1

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1673-1409(2010)01-R019-03