向燕萍, 袁 紅, 張麗華, 李 俊, 丁 麗

(長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院體檢中心，湖北 荊州 434020)

社區(qū)高血壓患者健康干預(yù)的效果評價

向燕萍, 袁 紅, 張麗華, 李 俊, 丁 麗

(長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院體檢中心，湖北 荊州 434020)

目的：評價健康促進在社區(qū)控制高血壓中的效果。方法：2004年1月至2008年12月以荊州市中山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為試點，選擇社區(qū)中35歲以上高血壓患者為重點目標(biāo)人群，未患高血壓的社區(qū)居民為一般目標(biāo)人群，設(shè)計并開展以社區(qū)、家庭、患者為中心的系統(tǒng)的健康促進活動。結(jié)果：社區(qū)高血壓患者管理率達91.4%，控制率達69.9%，高血壓患者定期測量率達94.5%；2008年心腦血管疾病病死率為296.22/10萬，較2004年下降7.86%。結(jié)論：將健康促進融入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對社區(qū)高血壓的控制切實有效。

高血壓； 社區(qū)；健康促進

高血壓是我國最常見的心血管疾病，也是腦卒中和冠心病發(fā)病的最危險因素，隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展，生活方式的改變以及人口的老齡化，高血壓病正在不斷影響社區(qū)群眾的健康狀況和生活質(zhì)量。相關(guān)資料報告2002年我國18歲及以上成人高血壓患病率18.8%，高血壓患者約1.6億。在第二屆“21世紀(jì)心血管病防治論壇”上，專家一致認為，高血壓僅僅依靠醫(yī)院門診治療是遠遠不夠的，必須加強社區(qū)人群防治和對患者的管理，才能從根本上遏制高血壓的蔓延[1]。2004年1月至2008年12月以荊州市中山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為試點，以健康促進為切入點，推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的整體工作，尤其是在社區(qū)控制高血壓方面進行了有益的探索，取得了明顯成效?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1干預(yù)對象①重點目標(biāo)人群：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轄區(qū)內(nèi)gt;35歲的常住高血壓患者875人，其中男493人，女382人；②一般目標(biāo)人群：轄區(qū)內(nèi)常住居民91 526人，其中男45 885人，女45 641人。

1.2干預(yù)策略和方法

1.2.1干預(yù)目標(biāo) ①提高高血壓知曉率、治療率和控制率。②提高采納健康生活方式的行為改變率。③預(yù)防和控制高血壓并發(fā)癥，降低致殘率和病死率，提高患者的生活質(zhì)量。④充分調(diào)動患者主動治療的積極性，堅定長期治療的信心，合理用藥。

1.2.2政策與制度保障 ①中心在轄區(qū)內(nèi)每2～4個居委會設(shè)1個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，中心與各站每年簽定目標(biāo)責(zé)任書，將社區(qū)健康促進納入社區(qū)日常工作。②2004年起荊州市衛(wèi)生局將社區(qū)控制高血壓(簡稱控高)納入對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和疾病控制中心綜合管理目標(biāo)考核中。③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門診實施“35歲以上患者首診測血壓”制度。④對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員每年至少進行2次高血壓等慢性病防治培訓(xùn)。⑤向社會公布無煙社區(qū)、無煙家庭評定標(biāo)準(zhǔn)，督促全區(qū)人群進行監(jiān)督。

1.2.3干預(yù)方法 ①一、二、三級預(yù)防措施。組織經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查宣傳員,入戶進行高血壓知識為主的健康教育并定期向社區(qū)居民逐戶發(fā)放宣傳品,內(nèi)容包括：高血壓流行現(xiàn)況、主要危險因素、高危人群、主要癥狀預(yù)防措施等，實行 35歲以上患者首診免費測血壓制，定期對社區(qū)的高危人群及患者進行體檢、咨詢、健康指導(dǎo)[2-3]；②建立社區(qū)與?？漆t(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診制度，從而使社區(qū)全科醫(yī)生與專科醫(yī)生之間有良好的信息溝通。社區(qū)確定專門人員建立高血壓門診，不定期請三甲醫(yī)院心血管專家對社區(qū)醫(yī)生進行心血管疾病專業(yè)指導(dǎo)，對高血壓患者進行規(guī)范化治療及進行心血管疾病健康教育和義診。每月組織一次?？漆t(yī)生與患者面對面的座談會，解決患者在治療中存在的問題，增強患者對社區(qū)醫(yī)生的信任；③藥物治療指導(dǎo)。了解患者的用藥情況,強調(diào)按時服藥的重要性,指導(dǎo)并督促患者正確用藥，及時在健康檔案中記載患者用藥情況,以便系統(tǒng)觀察療效及不良反應(yīng)，及時調(diào)整藥物；④改變生活方式。為藥物治療的重要輔助，措施包括戒煙、減輕體重、減少酒精及鹽攝入、多吃水果蔬菜、減少食物中脂肪總量及飽和脂肪酸含量、適量運動、減輕精神壓力、保持心理平衡等。⑤建立高血壓俱樂部，制訂詳細的章程，規(guī)定病友的權(quán)利和義務(wù)，活動一切自主，形式多樣活潑，具有參與性與親和力。如舉辦健康知識講座、有獎知識竟猜活動，乒乓球比賽、卡拉 OK大賽、環(huán)湖集體步行鍛煉等。通過參與社交活動，在病友活動中傾訴心中的困惑，得到彼此了解，減輕精神壓力，保持平衡心理，改變高血壓患者長期精神壓力和心情抑郁，提高治療的順從性；⑥對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)負責(zé)人、23個居委會主任、血壓測量員、84個居民小組長、健康志愿者開展多層次健康促進理論教育和項目干預(yù)操作技能培訓(xùn)；⑦利用每年的“世界高血壓日”、“世界衛(wèi)生日”、“計劃免疫日”、“世界無煙日”和“心、腦血管防治宣傳周”舉辦大型宣傳活動，開展高血壓咨詢、測量、治療。⑧各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)立健康教育資料免費取閱處，居委會黑板報每月1期，地方電視臺專門設(shè)立健康頻道,晚報設(shè)立衛(wèi)生園地專欄[4]等。

1.2.4質(zhì)量控制與評估 ①每年進行工作評價，內(nèi)容包括對社區(qū)血壓免費測量，無煙社區(qū)、無煙家庭及煙草銷售量的評定；②開展社區(qū)居民行為危險因素時點調(diào)查，高血壓患者控高KAP(知識、態(tài)度、行為)時點調(diào)查；③開展社區(qū)高血壓三級控制管理評估[5]； ④開展社區(qū)居民食用鹽量“三日鹽調(diào)法”調(diào)查；⑤每季度召開1次社區(qū)控高干預(yù)工作例會，請專家指導(dǎo)，每年舉辦1次社區(qū)控高干預(yù)工作交流會。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理率的比較采用u檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1建立了社區(qū)控高工作模式荊州市衛(wèi)生局2004年起將社區(qū)控高工作納入醫(yī)院疾控綜合管理目標(biāo)，社區(qū)控高與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)及慢性病控制結(jié)合，進入常規(guī)業(yè)務(wù)范圍，已納入疾控中心、慢性病科總體管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)具體指導(dǎo)，社區(qū)居委會執(zhí)行的社區(qū)控高模式，達到預(yù)期目標(biāo)。

2.2實施控高模式在一般人群中取得良好的效果通過廣泛的宣傳，各相關(guān)部門的密切配合，2004年至2008年新發(fā)現(xiàn)高血壓患者分別為1 219、826、507和491人，并為其建立健康檔案；定期復(fù)診患者數(shù)分別為816、1 584、2 121和2 704人，呈現(xiàn)逐漸遞增的態(tài)勢。采納健康的生活方式、關(guān)愛自己和防治慢性病日益受到轄區(qū)居民的重視。

2.3延伸與擴展了社區(qū)控高工作荊州市衛(wèi)生局于2006年將社區(qū)控高工作由8個試點社區(qū)擴展到全市22個非試點社區(qū)。2006年9月起開始了社區(qū)高血壓三級管理工作，促進了本市控高管理工作的進展。

2.4高血壓患者控高KAP問卷調(diào)查結(jié)果高血壓患者各項危險因素知曉率在干預(yù)前、后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.01，見表1)。干預(yù)前、后高血壓患者控高行為的形成率間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.01，見表2)。

表1 高血壓患者875例危險因素知曉率

表2 高血壓患者875例干預(yù)前、后生活行為變化比較

2.5高血壓的控制與管理經(jīng)過5年的高血壓干預(yù)，高血壓患者875例的管理率達91.4%，控制率達69.9%，定期測量率達88.6%，其中94.5%為主動測量。高血壓患者干預(yù)前后血壓控制情況見表3。2008年轄區(qū)內(nèi)心、腦血管病病死率為296.22/10萬，較2004年的心、腦血管病病死率(320.86/10萬)下降了7.68%。

表3 高血壓患者875例干預(yù)前、后血壓控制情況 例(%)

3 討 論

2004年由中山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心牽頭，以下屬各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為依托，探索融入健康促進的辦法，對社區(qū)高血壓患者進行干預(yù)，選擇了轄區(qū)內(nèi)35歲以上高血壓患者875例為重點目標(biāo)人群，普通常住居民91526例為一般目標(biāo)人群,針對他們高血壓知識知曉率低、服藥率低、控制率低和發(fā)病率高等問題，開展了以社區(qū)、家庭和患者為中心的系統(tǒng)的健康促進活動，包括建立多部門合作，建立高血壓日常管理模式，在社區(qū)開展健康促進活動，營造支持性環(huán)境，對社區(qū)基層工作人員進行培訓(xùn)，通過多種形式提供健康公共信息等。經(jīng)過5年干預(yù)，試點區(qū)高血壓患者控高相關(guān)知識的知曉率有明顯提高，顯著改善高血壓患者缺乏運動，高鹽飲食，吸煙飲酒等不良生活方式，明顯降低心血管病的相關(guān)危險因素。對高血壓患者施行社區(qū)干預(yù)治療是一個十分有效的方法，通過社區(qū)綜合干預(yù)，可顯著提高高血壓患者的知曉率、治療率和控制率。另外，我們在干預(yù)行動中發(fā)現(xiàn)，通過學(xué)習(xí)高血壓醫(yī)療知識，能轉(zhuǎn)變患者的不良態(tài)度和不良行為。因此，衛(wèi)生知識水平對行為態(tài)度產(chǎn)生了積極作用，能讓其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作良性發(fā)展。國外把社區(qū)高血壓的防治計劃和初級保健結(jié)合起來，由家庭醫(yī)生和護士有針對性地指導(dǎo)居民，從而改變不良生活方式[6-7]，這種管理干預(yù)的工作量大，但醫(yī)患關(guān)系較好，從而使高血壓患病率下降，相關(guān)知識知曉率提高，取得良好的效果。

在這5年控高的健康促進工作中，我們深刻感受到：①高血壓的干預(yù)和治療是一項長期而艱巨的任務(wù),除廣大醫(yī)務(wù)工作者的努力及居民的大力配合外,政府在慢性疾病管理中應(yīng)該發(fā)揮積極的導(dǎo)向作用,重視以高血壓等為代表的慢性疾病防治工作,制定并出臺相應(yīng)的衛(wèi)生支持性政策和干預(yù)策略,充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源,加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù),構(gòu)建社區(qū)防治慢性非傳染性疾病網(wǎng)絡(luò),降低患病率,切實改善居民的健康狀況。②健康教育和行為干預(yù)是高血壓群體防止工作的重點和難點，應(yīng)積極運用健康檔案、健康調(diào)查、健康教育干預(yù)管理規(guī)范治療等手段改變居民的不健康行為，進行慢性病預(yù)防和早期診斷治療，應(yīng)發(fā)揮社區(qū)各部門如衛(wèi)生、教育、居委會、婦聯(lián)、新聞媒體等協(xié)調(diào)與合作，營造良好的社會支持性環(huán)境。③大醫(yī)院的專科醫(yī)生和社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)該功能分明，各司其職，互相補充，通力協(xié)作是高血壓防治工作取得實效的必要條件。④加大財政投入，不斷完善慢性病綜合防治工作的管理，營造文明健康的社區(qū)環(huán)境，促進社區(qū)人群健康水平提高[8]。

[1]吳錫桂. 中國高血壓病患病率及發(fā)展趨勢[J]. 中國高血壓病雜志，1995，3(增刊)：7-13.

[2]孔靈芝. 慢性非傳染性疾病防治與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)[J]. 中國慢性病預(yù)防與控制，1998，6(1)：35-38.

[3]中國高血壓防治指南起草委員會. 中國高血壓防治指南[J]. 高血壓雜志，2000， 8(1)：94-102.

[4]劉力生，實用高血壓學(xué)[M]. 北京：科學(xué)出版社， 2000：3-17.

[5]鐘文玲，薛長鎬，陳鐵暉，等. 三明市社區(qū)人群高血壓的流行現(xiàn)狀及干預(yù)對策[J]. 中國慢性病預(yù)防與控制，2004，12(1)：35-36.

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[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2010.01.028

２００９-１２-１９

向燕萍（１９７２-），女，湖北恩施人，副主任醫(yī)師，從事全科醫(yī)學(xué)工作。

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1673-1409(2010)01-R065-03