蔣衛(wèi)國(guó) 唐建坤

手術(shù)治療肱骨骨折并發(fā)橈神經(jīng)損傷的臨床療效研究

蔣衛(wèi)國(guó) 唐建坤

目的 探討肱骨骨折并發(fā)橈神經(jīng)損傷的手術(shù)治療效果。方法 選取我院于2007年1月～2009年10月收治的肱骨骨折合并橈神經(jīng)損傷35例作為研究對(duì)象，所有患者給予手術(shù)治療，同時(shí)配合有效的康復(fù)護(hù)理措施，觀察其臨床愈合情況。結(jié)果 26例患者橈神經(jīng)功能在4～14月恢復(fù)正常，6例患者恢復(fù)大部分功能，2例患者只有部分恢復(fù)，僅1例療效差，其優(yōu)良率為91.4%。結(jié)論 手術(shù)治療是肱骨骨折并發(fā)橈神經(jīng)損傷的有效手段，術(shù)后的康復(fù)護(hù)理也至關(guān)重要。

橈神經(jīng)損傷；肱骨骨折；康復(fù)

橈神經(jīng)損傷是肱骨骨折以及醫(yī)源性損傷最見(jiàn)的疾病。我院2007年1月～2009年10月治療橈神經(jīng)損傷35例，早期通過(guò)合理的治療，效果滿意，研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月～2009年10月我院收治的橈神經(jīng)損傷患者35例，其中男22例，女13例，年齡15～50歲，平均35.5歲。骨折的原因主要有：各種交通事故(8例)、砸傷(5例)，跌打(11例)，打架斗毆(2例)，其他4例，其中閉合性骨折24例，開(kāi)放性骨折6例。橈神經(jīng)損傷通過(guò)肌電圖(EMG)加以確診。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)過(guò)程中游離損傷處的橈神經(jīng)，視情況給予不同處理：(1)神經(jīng)明顯腫脹增粗、但無(wú)明顯發(fā)硬者：橈神經(jīng)外膜松解術(shù)；(2)瘢痕粘連，發(fā)硬或有硬結(jié)，神經(jīng)束之間粘連，出現(xiàn)瘢痕：進(jìn)行神經(jīng)束內(nèi)松解術(shù)；(3)橈神經(jīng)部分?jǐn)嗔眩荷窠?jīng)外膜部分縫合修復(fù)術(shù)；(4)完全離斷裂：殘端修整，神經(jīng)端端外膜間斷吻合。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后石膏固定，屈肘關(guān)節(jié)屈曲90°。密切觀察指端皮膚的情況(如顏色、腫脹程度、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)和血運(yùn)情況)。術(shù)后2～7d進(jìn)行指端功能鍛煉。手術(shù)后4周拆除石膏固定，逐步開(kāi)展功能鍛煉，5～10次/d，每次5～10min，理療2～4w。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1]①優(yōu)：腕關(guān)節(jié)背伸達(dá)到或超過(guò)平伸位，掌指關(guān)節(jié)伸達(dá)0°或過(guò)伸，移位肌力在4級(jí)以上，手功能基本恢復(fù)，患者滿意，日常工作生活能力恢復(fù)正常。②良：腕關(guān)節(jié)掌屈小于10°，掌指關(guān)節(jié)伸達(dá)0°，移位肌肌力在3級(jí)或以上，能勝任一般工作，對(duì)生活治療影響不大。③可：腕關(guān)節(jié)屈曲度10°～30°，掌指關(guān)節(jié)屈曲45°左右，手功能有明顯障礙。④差：伸腕伸指功能無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，患者不滿意。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，骨折完全愈合。26例患者橈神經(jīng)功能在4～14個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，6例患者功能恢復(fù)良好，2例患者部分恢復(fù)，1例恢復(fù)差。隨訪7～28個(gè)月，平均15.6個(gè)月，35例患者中優(yōu)26例，良6例，可2例，差1例，總體優(yōu)良率為91.4%。

3 討論

橈神經(jīng)沿肱骨后下行，在中下段緊貼骨干，從后外轉(zhuǎn)向前方，于橈骨頸前內(nèi)方進(jìn)入前臂。因此肱骨中下段、橈骨上段骨折最容易引起橈神經(jīng)受損。它主要支配肱三頭肌、前臂旋后肌和腕與拇指的背伸肌，橈神經(jīng)損傷后主要引起運(yùn)動(dòng)障礙。

3.1 影響神經(jīng)再生因素及手術(shù)方式 ①患者年齡，兒童較成年人恢復(fù)效果好；②斷端間是否有缺損；③損傷后與修復(fù)的間隔時(shí)間：如整齊、清潔的銳器傷可推遲到5～7d行神經(jīng)縫合。若是損傷范圍不明確的軟組織損傷、撕裂傷、擠壓傷或污染傷口，最遲要在3～6w后再進(jìn)行神經(jīng)縫合，如果錯(cuò)過(guò)了神經(jīng)縫合的最佳時(shí)間，主要影響運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)；④損傷平面；⑤斷端的條件；⑥外科醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)。

對(duì)于神經(jīng)斷面較整齊的傷口應(yīng)行I期修復(fù)。而對(duì)于撕脫傷和擠壓傷等鈍性神經(jīng)斷裂傷，術(shù)中往往難以確定神經(jīng)功能和范圍，我們主張首先把神經(jīng)拉攏并縫合，數(shù)周后再給予Ⅱ期修復(fù)。閉合性骨折合并橈神經(jīng)損傷者應(yīng)早期手術(shù)探查，復(fù)位固定。如果術(shù)后3個(gè)月無(wú)康復(fù)跡象，應(yīng)盡快手術(shù)探查，松解神經(jīng)。陳舊性橈神經(jīng)損傷通過(guò)3個(gè)月觀察后，或修復(fù)術(shù)后6個(gè)月臨床癥狀及肌電圖檢查無(wú)恢復(fù)，也應(yīng)手術(shù)探查、修復(fù)或松解神經(jīng)。

3.2 縫合方式 神經(jīng)縫合的方式主要有外膜縫合、束膜、束組及外膜—束膜縫合。有研究顯示，在神經(jīng)趨化因子的作用下，近端神經(jīng)束具有一定的向其遠(yuǎn)端生長(zhǎng)的功能。因此，在吻合過(guò)程中不能把神經(jīng)束錯(cuò)接。本文采用外膜—束膜法成功縫合32例，優(yōu)良率達(dá)91.4%。我們還根據(jù)神經(jīng)的自然方位，神經(jīng)束外形、大小及外膜血管走向，準(zhǔn)確地進(jìn)行外膜—束膜縫合，避免了束間各種間隙、重疊、彎曲等不利因素，乃一種簡(jiǎn)便、實(shí)用而又可靠的手術(shù)方式。

3.3 醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷 醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)熟悉掌握橈神經(jīng)的解剖位置，對(duì)于肱骨中下段手術(shù)，建議在肱肌與肱橈肌間溝處找到橈神經(jīng)，游離并注意保護(hù)。肘外側(cè)橈骨頭頸部手術(shù)時(shí)，也必須保護(hù)好橈神經(jīng)，最好從神經(jīng)正常部位開(kāi)始游離，以免損傷異常解剖位置的橈神經(jīng)。一旦發(fā)生醫(yī)源性損傷，盡快手術(shù)探查，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。同時(shí)盡可能少剝離骨膜，保護(hù)軟組織。

3.4 康復(fù)與功能鍛煉 早期指導(dǎo)患指進(jìn)行進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，能預(yù)防肌腱粘連，加快靜脈和淋巴循環(huán)。一般而言，術(shù)后1w可在石膏保護(hù)下訓(xùn)練。因?yàn)榇藭r(shí)患者疼痛有所減輕，組織腫脹也有一定程度的消退，肌腱已愈合并具有一定的強(qiáng)度，移植肌肉沒(méi)有萎縮。術(shù)后4w拆除石膏固定開(kāi)展功能鍛煉，有助于手指屈伸以及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的恢復(fù)，是手后不可缺少的輔助治療措施。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2010.21.064

425000 湖南永州市第三人民醫(yī)院骨科 (蔣衛(wèi)國(guó) 唐建坤)