羅 勇,靳風(fēng)爍,王洛夫,萬江華,葛成國,蘭衛(wèi)華

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所泌尿外科,重慶 400042)

輸尿管鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)診療方法,在泌尿外科應(yīng)用廣泛,可用于輸尿管結(jié)石的治療,也可用于輸尿管狹窄、腫瘤的治療,還可作為一種輸尿管疾病的檢查手段。盡管輸尿管鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù),但對輸尿管仍存在損傷,有的損傷甚至非常嚴(yán)重,如輸尿管全層撕脫,因此,行輸尿管鏡手術(shù)需注意預(yù)防輸尿管損傷,發(fā)生損傷需及時正確處理。本文將對我院 2004年 1月 ～2009年 10月所行 1 490例輸尿管鏡手術(shù)進(jìn)行回顧性分析,對有輸尿管損傷的病例進(jìn)行總結(jié),分析輸尿管損傷的原因,總結(jié)輸尿管損傷的處理經(jīng)驗,提出預(yù)防措施。

臨床資料

1 一般資料

本組共 1 490例,男性 1 086例,女性 404例;年齡 3～87歲,平均 42.3歲。病程 1天 ～5年。輸尿管結(jié)石 1 157例,其中雙側(cè)輸尿管結(jié)石 46例,結(jié)石長徑 0.5～2.3cm,平均 0.98cm,氣壓彈道碎石726例,雙頻激光碎石 431例;因血尿、輸尿管不明原因梗阻、懷疑輸尿管、腎盂占位等行輸尿管鏡檢查術(shù) 283例,行輸尿管鏡下輸尿管狹窄內(nèi)切開術(shù) 18例;因婦科手術(shù)損傷輸尿管和盆、腹腔腫瘤致梗阻性腎衰行輸尿管鏡置管 23例,留置雙 J管后雙 J管遠(yuǎn)端回縮輸尿管鏡下拔出雙 J管 9例。

2 方法

硬脊膜外麻醉或全麻,取截石位,采用德國Wolf F8.0/9.8輸尿管硬鏡,在電視監(jiān)視下將輸尿管鏡經(jīng)尿道插入膀胱,輸尿管內(nèi)先置入 F3導(dǎo)絲,在液壓擴張下,采用“上挑式”入鏡,進(jìn)入輸尿管后減小水流灌注壓力,邊觀察邊進(jìn)鏡,保持視野清晰。氣壓彈道碎石機為瑞士 EMS,激光碎石機為德國 U100雙頻激光碎石機。輸尿管狹窄在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下行狹窄內(nèi)切開。

結(jié) 果

手術(shù)時間 8～150分鐘,平均 38分鐘。共有 72例輸尿管鏡手術(shù)發(fā)生輸尿管損傷(4.83%),其中,輸尿管口嚴(yán)重撕裂 25例(1.68%),輸尿管穿孔 22例(1.48%),假道形成 3例(0.20%),輸尿管黏膜袖狀剝離 19例(1.28%),輸尿管全層撕脫 2例(0.13%),輸尿管套疊 1例(0.07%)。輸尿管損傷患者留置雙 J管保守治療 68例,開放手術(shù) 4例。

輸尿管口嚴(yán)重撕裂 25例均發(fā)生于輸尿管鏡下碎石取石患者,其中輸尿管口過于細(xì)小 16例,輸尿管口開口靠后外一側(cè) 9例,均發(fā)生于置鏡過程中,術(shù)畢留置雙 J管,未作特殊處理。術(shù)后患者嚴(yán)重血尿,不能自行停止 3例,膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管口小動脈噴血,電切鏡電凝止血后血尿停止。

發(fā)生輸尿管穿孔的 22例中,21例系輸尿管結(jié)石,其中 19例發(fā)生在碎石過程中,2例發(fā)生在進(jìn)鏡過程中;1例發(fā)生于輸尿管狹窄內(nèi)切開患者,狹窄段下方不慎被電鉤劃破致穿孔。輸尿管鏡成功跨過穿孔留置了雙 J管 21例,1例因不能找到正常輸尿管管腔改開放手術(shù),取石并修補穿孔。

輸尿管假道形成 3例中 2例系輸尿管結(jié)石,1例系盆腔腫瘤,均發(fā)生于輸尿管鏡進(jìn)鏡過程中,由于導(dǎo)絲引導(dǎo)偏離管腔而致黏膜下假道形成;均找到正常管腔,處理完病變后留置雙 J管。

發(fā)生輸尿管黏膜袖狀剝離的 19例系輸尿管結(jié)石,發(fā)生部位在輸尿管壁間段或以上(均在輸尿管下段),在進(jìn)鏡過程中因輸尿管管腔細(xì)小,勉強進(jìn)鏡致輸尿管黏膜袖狀剝離。其中 11例更換為順康 F7輸尿管鏡通過,8例置鏡失敗,留置雙 J管。

輸尿管全層撕脫 2例均為結(jié)石患者,1例輸尿管上段結(jié)石,從碎石部位至輸尿管口全層撕脫,行自體腎移植;1例輸尿管下段結(jié)石,輸尿管下段全層撕脫,改開放手術(shù)行輸尿管再植。2例均恢復(fù)良好。

輸尿管套疊 1例系輸尿管上段結(jié)石,碎石后鉗夾一較大結(jié)石碎片,下行過程中有阻力,取出結(jié)石后再次進(jìn)鏡至上段,不能找到輸尿管管腔,導(dǎo)絲不能找到通路,改開放手術(shù)取石并恢復(fù)輸尿管連續(xù)性。

討 論

輸尿管鏡手術(shù)在臨床上已廣泛應(yīng)用于腎輸尿管疾病的診治,并逐漸取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)。其優(yōu)點是微創(chuàng)、患者耐受性強、住院時間短、可同時處理雙側(cè)輸尿管病變。缺點是輸尿管鏡手術(shù)由于術(shù)者使用輸尿管鏡方法不正確、操作技術(shù)不夠熟練、患者病情復(fù)雜、器械配備不完善、對輸尿管鏡可能引起的損傷認(rèn)識不足等原因會對輸尿管造成一定損傷。因此,輸尿管鏡操作者應(yīng)牢記何種情況會導(dǎo)致輸尿管損傷的發(fā)生,而一旦發(fā)生輸尿管損傷,如何正確處理則尤為關(guān)鍵。

輸尿管口嚴(yán)重撕裂往往是進(jìn)鏡不當(dāng)所致,輸尿管口過于細(xì)小也是常見原因。入鏡的方法主要有上挑法、旋轉(zhuǎn)入鏡法、直入法等。較多作者認(rèn)為采用上挑法入鏡能減少輸尿管口的損傷,提高入鏡成功率[1]。我們均采用上挑法入鏡,25例(1.68%)發(fā)生嚴(yán)重輸尿管口撕裂,系由于輸尿管口過于細(xì)小或開口方向欠佳有關(guān)。使用輸尿管口擴張器或輸尿管鏡液壓灌注泵行液體擴張后在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡可預(yù)防輸尿管口嚴(yán)重撕裂,術(shù)中防止膀胱過度充盈致輸尿管口側(cè)向移位也可減少輸尿管口撕裂[2]。輸尿管口嚴(yán)重撕裂一般留置雙 J管 4～6周即可,如有小動脈斷裂引起嚴(yán)重出血則行電凝止血。

輸尿管穿孔是輸尿管手術(shù)常見損傷,發(fā)生率1%～4.7%[3]。本組發(fā)生率為 1.48%,主要是輸尿管本身病變和術(shù)者操作不當(dāng)所致。如積水較重致輸尿管扭曲變薄,反復(fù)插管、進(jìn)出鏡;視野不清晰強行插管和進(jìn)鏡,強行擴張和通過狹窄輸尿管,黏膜下假道和淺層撕裂未被發(fā)現(xiàn)致?lián)p傷進(jìn)一步擴大;輸尿管導(dǎo)管導(dǎo)絲、輸尿管鏡鏡體、碎石探針直接或擠壓結(jié)石、異物鉗鉗夾等穿破輸尿管壁。若進(jìn)鏡中有突破感,鏡下有灰白色蜘蛛網(wǎng)狀疏松組織及淡黃色脂肪,證實已穿孔。術(shù)中早期癥狀為灌注液外滲引起腹脹。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)輸尿管穿孔,應(yīng)在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下正確地放置雙 J管作內(nèi)引流,若灌注液外滲較多,應(yīng)行腹腔內(nèi)引流或腹膜后引流。如果穿孔后原發(fā)病灶處理不滿意、穿孔較深較大、滲出較多、雙 J管放置不滿意等應(yīng)改行開放手術(shù)。本組共發(fā)生輸尿管穿孔 22例,其中改開放手術(shù) 1例,其他病例均成功放置雙 J管免于開放手術(shù)。術(shù)中操作輕柔細(xì)膩,保持視野清晰,盡量避免在同一部位反復(fù)操作,輸尿管導(dǎo)絲通過彎曲段修正彎曲等可預(yù)防和減少輸尿管穿孔的發(fā)生。

假道形成好發(fā)于輸尿管壁間段、輸尿管扭曲成角處、結(jié)石嵌頓處、輸尿管息肉形成處。Blute等[4]報道其發(fā)生率為 0.9%(346例操作),Grasso等[5]報道的發(fā)生率為 0.4%(1 000例操作)。發(fā)生的原因是對輸尿管的走行方向、結(jié)石嵌頓情況、腎積水情況、息肉情況不夠熟悉,逆行插管動作粗暴,遇阻力盲目用力。術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)將導(dǎo)管、導(dǎo)絲、輸尿管鏡回抽,在輸尿管鏡直視下將導(dǎo)管、導(dǎo)絲回到正確的輸尿管腔內(nèi),一般不會將損傷繼續(xù)擴大。術(shù)后常規(guī)放置雙 J管。本組病例共發(fā)生 3例(0.20%),均因發(fā)現(xiàn)及時,尋找到正常管腔后留置支架管 4周后痊愈。

輸尿管黏膜袖狀剝離好發(fā)部位均在輸尿管下段,在進(jìn)鏡過程中因輸尿管管腔細(xì)小,勉強進(jìn)鏡致輸尿管黏膜袖狀剝離。鏡下可見一段輸尿管管腔內(nèi)的黏膜完全剝離懸浮于管腔內(nèi),阻礙繼續(xù)進(jìn)鏡。此時應(yīng)停止繼續(xù)進(jìn)鏡,留置導(dǎo)絲,使用輸尿管擴張器擴張輸尿管后再進(jìn)鏡或更換細(xì)的輸尿管鏡,仍無法進(jìn)鏡者可留置雙 J管,4周后再處理病變,也可改開放手術(shù),處理完病變后順行留置雙 J管。本組 19例黏膜袖狀剝離者中 11例更換為順康 F7輸尿管鏡通過,8例因輸尿管長段管腔狹小置鏡失敗而僅留置雙 J管。

輸尿管全層撕脫是輸尿管鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,損傷嚴(yán)重。Stoller等[6]復(fù)習(xí)了 33篇文獻(xiàn),總結(jié)其發(fā)生率為 0.3%(5 117例操作)。發(fā)生的原因是:上尿路梗阻合并感染和其他疾病;各種原因?qū)е螺斈蚬莛つぱ装Y水腫、脆性增加、彈性下降;輸尿管狹窄;發(fā)生輸尿管鏡嵌頓粗暴處理;使用粗的輸尿管鏡體;輸尿管狹窄強行入出鏡;反復(fù)多次快速出入鏡;術(shù)者經(jīng)驗不足,操作時間長,麻醉不充分,操作不當(dāng)?shù)取Ｐg(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管鏡在移動而電視圖像無變化,術(shù)中輸尿管鏡強行通過狹窄段有落空感,此時多半發(fā)生輸尿管斷裂或全層撕脫。發(fā)生上述并發(fā)癥應(yīng)在減少創(chuàng)傷、保留腎臟及功能的原則上盡量恢復(fù)腎臟、輸尿管及膀胱的通路,一般都需行開放手術(shù),術(shù)中根據(jù)斷裂、撕脫的部位、長度行輸尿管端端吻合、輸尿管膀胱再植術(shù)、游離腎臟下移吻合、膀胱瓣管輸尿管吻合、腸管代輸尿管或自體腎移植等方法[7]。本組共發(fā)生輸尿管斷裂 2例,1例輸尿管上段結(jié)石,從碎石部位至輸尿管口全層撕脫,行自體腎移植,另 1例輸尿管下段結(jié)石,輸尿管下段全層撕脫,改開放手術(shù)行輸尿管再植。2例患者均恢復(fù)良好。預(yù)防:術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管嵌頓,輸尿管鏡體被卡住,即輸尿管鏡抱死,應(yīng)立即停止進(jìn)出鏡,與麻醉醫(yī)師充分溝通,適當(dāng)增強肌松劑,同時可插入導(dǎo)管引流腎內(nèi)液體降低腎內(nèi)壓,注入少量水性潤滑劑和1%利多卡因,耐心等待一定時間,輕輕旋轉(zhuǎn)擺動輸尿管鏡;采用以上方法可減少輸尿管斷裂、撕脫的發(fā)生。輸尿管全層撕脫伴隨輸尿管的兩次斷裂,發(fā)生在進(jìn)鏡過程中首先是壁間段輸尿管斷裂撕脫而出現(xiàn)落空感,發(fā)生在退鏡過程中則首先是鏡體上方輸尿管斷裂出現(xiàn)落空感,繼續(xù)退鏡輸尿管鏡視野無變化,有此經(jīng)驗者會在出現(xiàn)落空感后停止操作,此時僅輸尿管一端發(fā)生斷裂,開放手術(shù)取出輸尿管鏡并行輸尿管吻合可避免輸尿管全層撕脫。

輸尿管套疊常發(fā)生于順行取石過程中,鉗夾取石或套石籃取石均可發(fā)生,由于用力過猛致輸尿管黏膜自上而下套疊。輸尿管套疊多需開放手術(shù)處理。

總之,提高輸尿管鏡手術(shù)對輸尿管損傷的認(rèn)識,嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證,術(shù)前充分熟悉患者病情,采取正確的操作技術(shù)方法,掌握好術(shù)中操作技巧,及時準(zhǔn)確的判斷和處理,可預(yù)防和減少輸尿管鏡手術(shù)對輸尿管的損傷,發(fā)生損傷也可得到最佳處理結(jié)果。

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