何 平,高勁謀,胡 平

(重慶市急救醫(yī)療中心,重慶 400014)

隨著交通事故的發(fā)生率不斷增加,方向盤損傷越來越受到重視。損傷時(shí)暴力大,多發(fā)傷發(fā)生率高;傷后傷情復(fù)雜,存在隱匿致命性損傷,易漏診。我科 2004年 1月 ～2008年12月共收治方向盤損傷患者106例,取得了良好效果。

臨床資料

1 一般資料 本組 106例,男性 87例,女性 19例;年齡 19～51歲,平均 32.4歲。傷后入院時(shí)間 0.5～6小時(shí),平均 2.7小時(shí)。致傷原因:方向盤擠壓胸腹 106例次、頭部撞向擋風(fēng)玻璃 19例次、操縱桿等部件撞擊軀干和四肢 58例次、安全帶傷 6例次、氣囊傷 2例次、摔出車外碰撞傷 1例次。

2 損傷情況 單一胸部損傷 5例、腹部損傷 3例;其余 98例為多發(fā)傷。共計(jì)顱腦損傷 15例、胸部損傷 89例、腹部損傷 71例、四肢及脊柱骨盆骨折 61例。損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)9～59分,平均 27.6分。

胸部損傷 89例中,鈍性心臟損傷 16例(18.0%),其中心臟破裂 1例、心肌挫傷 15例,4例伴有心包積液(2例有心臟壓塞臨床表現(xiàn));腹部損傷 71例中,胰十二指腸傷 19例(26.8%),其中胰腺損傷 7例次、十二指腸損傷 16例次。

3 治療方法 顱內(nèi)血腫清除術(shù) 3例;胸腔閉式引流 60例,連枷胸肋骨懸吊 8例,剖胸術(shù) 8例(其中心臟修補(bǔ) 1例、心包減壓 1例、另外為其他臟器手術(shù));剖腹術(shù) 66例(其中胰修補(bǔ)或切除 7例次、十二指腸修補(bǔ)或憩室化手術(shù) 16例次,另為其他臟器手術(shù));腹腔選擇性動(dòng)脈造影栓塞 5例。另為四肢、脊柱、骨盆骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

4 結(jié)果 本組治愈 100例,治愈率 94.3%。死亡 6例,死亡率 5.7%。其中廣泛腦挫裂傷合并雙側(cè)血?dú)庑?2例;原發(fā)腦干傷合并雙肺嚴(yán)重挫裂傷 2例;廣泛腦挫裂傷合并肝破裂 1例;腹部損傷 1例,系首次剖腹術(shù)中漏診十二指腸傷,4周后發(fā)現(xiàn)和再手術(shù),術(shù)后死于膿毒血癥。

討 論

方向盤損傷為道路交通事故中駕駛員常遭遇的一種獨(dú)具特點(diǎn)的損傷類型[1]。撞車事故時(shí),行駛的車輛驟然減速,由于受慣性作用,駕駛員很容易撞擊方向盤致傷。根據(jù)方向盤高度以及駕駛座位角度不同,造成的損傷部位也有差異[2]。方向盤損傷主要受傷部位在正中下胸部和上腹部。因此,在胸部損傷中最易造成的損傷是胸骨骨折、前壁性連枷胸和鈍性心臟損傷(本組胸部損傷中,鈍性心臟損傷占18.0%)。而在腹部損傷中,胰腺和十二指腸被擠壓于第二腰椎和方向盤下沿之間,有很高的損傷發(fā)生率(本組腹部損傷中,胰十二指腸傷占 26.8%)。

因此,在撞車事故中遭遇方向盤損傷時(shí)首先應(yīng)高度警惕鈍性心臟損傷、胰十二指腸傷這兩類隱匿而潛在危險(xiǎn)的損傷。鈍性心臟損傷最嚴(yán)重的類型為心臟破裂,患者大多數(shù)死于現(xiàn)場(chǎng);其余可為心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷、冠狀動(dòng)脈挫傷后血栓形成致創(chuàng)傷性急性心肌梗死等,而最輕的類型心肌挫傷則常被其它損傷掩蓋而忽視。其結(jié)果,包括不注意輸液控制在內(nèi)的心肌保護(hù)措施,可能造成患者猝死等不良結(jié)局,也可繼發(fā)室壁瘤被漏診而帶來嚴(yán)重后果。事實(shí)上,心肌挫傷在鈍性胸部損傷中發(fā)生率可高達(dá)15%～25%[3]。因此,收治發(fā)生撞車事故的駕駛員時(shí),應(yīng)常規(guī)檢查心肌酶譜、肌鈣蛋白I、心電圖、超聲心動(dòng)圖(有條件時(shí)作TEE)、胸部 CT等;同時(shí)嚴(yán)密觀察有無心臟壓塞和心律失常等改變。胰腺損傷在方向盤損傷時(shí)常較其它傷因引起者嚴(yán)重,容易為胰腺斷裂,延誤診斷后果嚴(yán)重。因此,傷后應(yīng)注意腹部體征,并常規(guī)做血清胰淀粉酶的檢測(cè)和腹部 CT檢查。上消化道碘水造影則對(duì)診斷十二指腸損傷有較大幫助[4]。

方向盤損傷系高能量損傷,交通損傷時(shí)還常合并有翻車、頭部撞擊擋風(fēng)玻璃、摔出車外等傷因,因而常為多發(fā)傷,傷情復(fù)雜且嚴(yán)重。迅速、準(zhǔn)確診治是搶救成功的關(guān)鍵。緊急情況下,診斷與治療同時(shí)進(jìn)行,危重患者不應(yīng)行耗時(shí)的輔助檢查,根據(jù)病史、體檢、胸腹腔穿刺等即應(yīng)迅速作出是否剖胸剖腹的決定。手術(shù)救治時(shí)應(yīng)本著“搶救生命第一,保全功能、器官第二”的原則,優(yōu)先處理危及生命的損傷。

[1]高勁謀.交通傷臨床特點(diǎn)及傷情評(píng)估[J].創(chuàng)傷外科雜志,2005,7(4):241-243.

[2]李永德.80例兩類汽車方向盤致駕駛員損傷的比較分析[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志,2007,22(3):196-197.

[3]高勁謀.胸部創(chuàng)傷診治中幾個(gè)重要問題[J].中華創(chuàng)傷雜志,2004,20(5):257-258.

[4]張連陽,姚元章.簡(jiǎn)明創(chuàng)傷救治學(xué)[M].重慶:重慶出版社,2008.275-284.